Scores in der Notaufnahme: die 10 wichtigsten von CRB-65 bis GCS

Klinische Scores sind in der Notaufnahme allgegenwärtig. Sie strukturieren die Einschätzung, machen Entscheidungen nachvollziehbar und erleichtern die Übergabe. Gleichzeitig werden sie oft falsch eingesetzt: als Diagnose statt als Wahrscheinlichkeit, außerhalb der Population, in der sie entwickelt wurden, oder als Ersatz für den klinischen Blick.

Dieser Überblick stellt zehn Scores vor, die Studierende und Assistenzärztinnen und -ärzte sicher beherrschen sollten. Zu jedem gibt es die Kriterien, die wichtigsten Zahlen aus den Originalarbeiten und die Einordnung durch aktuelle Leitlinien.

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1. CRB-65: Pneumonie ambulant oder stationär?

Der CRB-65 ist in Deutschland der Standard-Score bei ambulant erworbener Pneumonie. Er braucht keine Laborwerte [1]:

In der deutschen CAPNETZ-Kohorte lag die Letalität bei 0 Punkten bei 0 %, bei 1–2 Punkten bei 6 % und bei 3–4 Punkten bei 23 % [1].

Die S3-Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie (2021) betont aber: Im Zentrum steht die ärztliche Einschätzung. Der CRB-65 soll ergänzt werden durch [1]:

• den funktionellen Status (z. B. chronische Bettlägerigkeit),
• die klinische Prüfung potenziell instabiler Komorbiditäten,
• die Messung der Oxygenierung (Pulsoxymetrie, in der Notaufnahme Blutgasanalyse).

Bei älteren Menschen und Pflegeheimbewohnern reicht der CRB-65 allein nicht aus, um ein niedriges Risiko vorherzusagen [1].

2. CURB-65: die Version mit Harnstoff

Der CURB-65 ergänzt den CRB-65 um Harnstoff > 7 mmol/l und wurde 2003 von Lim und Kollegen entwickelt [2]. Die 30-Tage-Letalität stieg in der Originalarbeit mit dem Score: 0 Punkte 0,7 %, 1 Punkt 3,2 %, 2 Punkte 3 %, 3 Punkte 17 %, 4 Punkte 41,5 %, 5 Punkte 57 % [2].

CRB-65 oder CURB-65? Die deutsche S3-Leitlinie bevorzugt den CRB-65, weil er ohne Labor auskommt und eine vergleichbare Letalitätsvorhersage wie aufwendigere Scores zeigt [1]. CURB-65 ist vor allem im britischen Raum verbreitet und in internationaler Literatur häufig.

Rechner: CURB-65.

3. Wells-Score bei Verdacht auf Lungenembolie

Der Wells-Score schätzt die klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (LE). Die Kriterien aus der Originalarbeit von 2000 [3]:

Es gibt zwei Auswertungen [3]:

• dreistufig: niedrig < 2, mittel 2–6, hoch > 6
• zweistufig: LE unwahrscheinlich ≤ 4, wahrscheinlich > 4

In der Originalarbeit hatten Patientinnen und Patienten mit ≤ 4 Punkten und negativem D-Dimer in 2,2 % (Ableitung) bzw. 1,7 % (Validierung) eine LE [3].

Was die ESC-Leitlinie 2019 daraus macht [4, 5]: Bei niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit ist das D-Dimer der erste Test. Ist es negativ, ist keine Therapie nötig. Bei hoher Wahrscheinlichkeit folgt direkt die CT-Pulmonalisangiografie. Ein altersadaptierter D-Dimer-Grenzwert (Alter × 10 µg/l ab 50 Jahren) sollte erwogen werden (Klasse IIa).

Rechner: Wells-Score Lungenembolie.

4. PERC: wann gar nicht erst testen?

Die Pulmonary Embolism Rule-out Criteria sind für Patientinnen und Patienten in der Notaufnahme gedacht, deren klinische Wahrscheinlichkeit so niedrig ist, dass keine Diagnostik begonnen werden sollte. Nur wenn alle acht Kriterien erfüllt sind, gilt die Regel als negativ [5]:

• Alter < 50 Jahre
• Herzfrequenz < 100/min
• SpO₂ > 94 %
• keine einseitige Beinschwellung
• keine Hämoptysen
• kein kürzliches Trauma und keine kürzliche OP
• keine frühere venöse Thromboembolie
• keine orale Hormoneinnahme

Wichtig: PERC kommt nur infrage, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit bereits als niedrig eingeschätzt wurde.

5. HEART-Score bei Brustschmerz

Der HEART-Score wurde in den Niederlanden entwickelt und vergibt jeweils 0–2 Punkte für History (Anamnese), EKG, Alter, Risikofaktoren und Troponin. Die Summe liegt zwischen 0 und 10.

In der prospektiven Validierung mit 2.440 Patientinnen und Patienten aus zehn niederländischen Kliniken [6]:

Die Diskrimination war besser als die von TIMI und GRACE (c-Statistik 0,83 vs. 0,75 und 0,70) [6].

Einordnung: Die ESC-Leitlinie zum akuten Koronarsyndrom setzt bei Verdacht auf NSTE-ACS auf hochsensitive Troponin-Algorithmen (0 h/1 h oder 0 h/2 h) [7]. Der HEART-Score ersetzt diese nicht. Er hilft vor allem, das Gesamtrisiko strukturiert einzuschätzen und die Entlassung bei niedrigem Risiko zu begründen.

Rechner: HEART-Score.

6. qSOFA: Prognose, kein Screening

Der qSOFA stammt aus der Sepsis-3-Definition von 2016 [8]. Je ein Punkt für:

• Atemfrequenz ≥ 22/min
• veränderter Bewusstseinszustand
• systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg

Ab 2 Punkten haben Patientinnen und Patienten mit Infektion ein erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Verlauf [8].

Der häufigste Fehler: qSOFA als Screening-Instrument zu nutzen. Die Surviving Sepsis Campaign 2021 rät ausdrücklich davon ab, qSOFA anstelle von SIRS, NEWS oder MEWS als alleiniges Screening-Instrument zu verwenden, weil die Sensitivität zu gering ist [9]. Ein negativer qSOFA schließt eine Sepsis nicht aus. Mehr dazu im Artikel Sepsis erkennen.

Rechner: qSOFA.

7. NEWS2: Verschlechterung früh erkennen

Der National Early Warning Score 2 des Royal College of Physicians (2017) fasst sechs Vitalparameter zusammen: Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, systolischer Blutdruck, Puls, Bewusstsein bzw. neue Verwirrtheit sowie Temperatur. Sauerstoffgabe bringt zusätzlich 2 Punkte [10].

Die Schwellen [11]:

• ≥ 5 Punkte: dringende ärztliche Beurteilung
• ≥ 7 Punkte: Notfallreaktion, z. B. durch ein Team mit intensivmedizinischer Kompetenz
• 3 Punkte in einem einzelnen Parameter: ärztliche Beurteilung, auch wenn die Summe niedrig ist

Für Menschen mit gesicherter hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz gibt es eine eigene SpO₂-Skala (Zielbereich 88–92 %). Über ihren Einsatz entscheidet eine Ärztin oder ein Arzt [11].

8. Glasgow Coma Scale

Die GCS wurde 1974 von Teasdale und Jennett eingeführt [12] und bewertet drei Komponenten:

Die Summe liegt zwischen 3 und 15. Die Autoren betonen 40 Jahre später: Einzelne Patientinnen und Patienten werden am besten über die drei Komponenten beschrieben, die Summe eignet sich eher zur Beschreibung von Gruppen [13]. „E2 V3 M5“ sagt bei der Übergabe also mehr als „GCS 10“.

Rechner: Glasgow Coma Scale.

9. CHA₂DS₂-VA bei Vorhofflimmern

Auch in der Notaufnahme fällt neu entdecktes Vorhofflimmern auf. Die ESC-Leitlinie 2024 nutzt dafür den CHA₂DS₂-VA-Score ohne Geschlechtskriterium. Ab 2 Punkten wird eine orale Antikoagulation empfohlen, bei 1 Punkt sollte sie erwogen werden [14]. Details im Artikel CHA₂DS₂-VA statt CHA₂DS₂-VASc.

Rechner: CHA₂DS₂-VA.

10. HAS-BLED: Blutungsrisiko richtig einordnen

Der HAS-BLED-Score schätzt das 1-Jahres-Risiko schwerer Blutungen unter Antikoagulation [15]. Die ESC-Leitlinie 2024 empfiehlt keinen bestimmten Blutungsrisiko-Score und betont, dass solche Scores nicht dazu dienen sollen, eine Antikoagulation vorzuenthalten. Ziel ist es, modifizierbare Risikofaktoren zu erkennen und zu behandeln [14].

Rechner: HAS-BLED.

Bonus: Laborrechner, die oft gebraucht werden

• Anionenlücke bei metabolischer Azidose
• Korrigiertes Kalzium bei Hypalbuminämie
• eGFR nach CKD-EPI und Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault

Fünf Regeln für den Umgang mit Scores

1. Scores schätzen Wahrscheinlichkeiten. Sie stellen keine Diagnose und ersetzen keine Untersuchung.
2. Auf die Population achten. Ein Score, der an Klinikpatienten validiert wurde, funktioniert in der Hausarztpraxis oder im Pflegeheim möglicherweise anders [1].
3. Momentaufnahmen wiederholen. Viele Kriterien ändern sich in Stunden. Bei CAP entwickelte sich in einer Studie bei vielen Patienten eine Hypotonie erst im Verlauf der ersten 24 Stunden [1].
4. Scores nicht für fremde Zwecke nutzen. qSOFA ist kein Screening-Tool, HAS-BLED kein Ausschlusskriterium.
5. Komponenten dokumentieren. Die Einzelwerte sind für die Weiterbehandlung oft aussagekräftiger als die Summe.

Fazit

Wer diese zehn Scores kennt, ist für die meisten Situationen in Notaufnahme und Prüfung gut gerüstet. Entscheidend ist weniger das Auswendiglernen der Punkte als das Wissen, wofür ein Score gedacht ist und was die aktuelle Leitlinie dazu sagt.

Medelix kann helfen, Leitlinienaussagen zu einem Score schnell nachzuschlagen. Die Antworten enthalten Quellen, die sich im Original prüfen lassen.

Quellen

1. Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al. S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie – Update 2021. AWMF-Register-Nr. 020-020. PDF im AWMF-Register
2. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377–382. doi:10.1136/thorax.58.5.377 · PMC1746657
3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420. doi:10.1055/s-0037-1613830
4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
5. American College of Cardiology. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute PE (Zusammenfassung). 2020. acc.org
6. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255
7. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287 · PMC4968574
9. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063–e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337 · Übersicht bei der SCCM
10. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2. rcp.ac.uk
11. NHS Greater Glasgow and Clyde. NEWS2 Guideline (basierend auf RCP 2017). 2020. PDF
12. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81–84. doi:10.1016/s0140-6736(74)91639-0
13. Teasdale G, Maas A, Lecky F, et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurol. 2014;13(8):844–854. doi:10.1016/S1474-4422(14)70120-6
14. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
15. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100. doi:10.1378/chest.10-0134