CHA₂DS₂-VA statt CHA₂DS₂-VASc: Was die ESC-Leitlinie 2024 zum Vorhofflimmern geändert hat

Mit der Leitlinie zum Vorhofflimmern (VHF) von 2024 hat die European Society of Cardiology (ESC) einen Score abgelöst, den viele seit dem Studium auswendig kennen. Statt CHA₂DS₂-VASc empfiehlt sie jetzt CHA₂DS₂-VA, also denselben Score ohne das Kriterium „Sc“ (sex category). Das klingt nach einer kleinen Änderung. In der Praxis verschiebt es aber die Schwellen, ab denen über eine orale Antikoagulation (OAK) gesprochen wird, und es betrifft Prüfungsfragen ebenso wie die Visite.

Dieser Artikel fasst zusammen, was sich geändert hat, wie der neue Score aufgebaut ist und wo seine Grenzen liegen.

Kurz zusammengefasst

• Die ESC-Leitlinie 2024 nutzt CHA₂DS₂-VA (ohne Geschlecht) für die Abschätzung des Schlaganfall- und Thromboembolierisikos [1].
• Score ≥ 2: OAK wird empfohlen. Score 1: OAK sollte erwogen werden, gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten entschieden [1, 2].
• Bei hypertropher Kardiomyopathie oder kardialer Amyloidose wird OAK unabhängig vom Score empfohlen [2].
• Blutungsrisiko-Scores sollen nicht darüber entscheiden, ob eine OAK begonnen oder abgesetzt wird. Im Mittelpunkt stehen modifizierbare Blutungsrisikofaktoren [1, 3].
• DOAK werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt, außer bei mechanischen Herzklappen und mittel- bis hochgradiger Mitralstenose [1, 2].

Zum Nachrechnen: CHA₂DS₂-VA-Rechner.

Der Score im Überblick

Die Definitionen stammen aus Tabelle 10 der ESC-Leitlinie [1]:

Die maximale Punktzahl liegt damit bei 8 statt bisher 9.

Warum fällt das Geschlecht weg?

CHA₂DS₂-VASc wurde 2010 aus Daten des Euro Heart Survey entwickelt [7]. Weibliches Geschlecht bekam darin einen Punkt. Die ESC begründet die Streichung in drei Schritten [1]:

1. Weibliches Geschlecht ist eher ein altersabhängiger Risikomodifikator als ein eigenständiger Risikofaktor. Ohne weitere Risikofaktoren erhöht es das Schlaganfallrisiko praktisch nicht. Deshalb galten Frauen bisher bei einem CHA₂DS₂-VASc von 1 (nur durch das Geschlecht) als niedriges Risiko, Männer dagegen erst bei 0. Die Schwellen waren also geschlechtsabhängig.
2. Der Geschlechtspunkt verkomplizierte die Praxis, sowohl für Behandelnde als auch für Betroffene.
3. Er ließ Menschen außen vor, die sich als nicht-binär oder trans identifizieren oder eine geschlechtsangleichende Hormontherapie erhalten.

Mit CHA₂DS₂-VA gelten nun für alle dieselben Schwellen. Für die Prüfung bedeutet das: Ein Score von 1 heißt immer „OAK erwägen“, egal welchen Geschlechts.

Was bedeutet der Score für die Antikoagulation?

Die ESC formuliert es so: OAK wird bei einem CHA₂DS₂-VA ≥ 2 empfohlen und sollte bei einem Score von 1 erwogen werden [1, 2]. Zusammenfassungen der Leitlinie geben hierfür eine Klasse-I- bzw. Klasse-IIa-Empfehlung an [2, 4]. Bei 0 Punkten ist das Risiko so niedrig, dass in der Regel keine OAK nötig ist.

Wichtig ist der Rahmen: Die Leitlinie sagt ausdrücklich, dass die Risikoeinschätzung auch mit lokal validierten Instrumenten oder weiteren Risikofaktoren erfolgen kann [2]. Der Score ist also ein Werkzeug für die Entscheidung, er ersetzt sie nicht.

Ausnahmen vom Score

Bei VHF mit hypertropher Kardiomyopathie oder kardialer Amyloidose wird eine OAK unabhängig vom CHA₂DS₂-VA empfohlen [2]. Bei beiden Erkrankungen unterschätzt der Score das Risiko.

Risiko ist nicht statisch

Das Thromboembolierisiko ändert sich mit dem Alter und mit neuen Diagnosen wie Hypertonie, Diabetes oder Herzinsuffizienz. Die ESC fordert deshalb eine dynamische, wiederholte Einschätzung im Rahmen des AF-CARE-Pfades [1]. Wer heute 0 Punkte hat, kann in zwei Jahren bei 2 liegen.

AF-CARE: der Rahmen der neuen Leitlinie

Die Leitlinie 2024 ordnet das gesamte Management in den Pfad AF-CARE [2]:

• C – Comorbidity and risk factor management (Begleiterkrankungen und Risikofaktoren behandeln)
• A – Avoid stroke and thromboembolism (Schlaganfall und Thromboembolie verhindern)
• R – Reduce symptoms by rate and rhythm control (Symptome durch Frequenz- und Rhythmuskontrolle lindern)
• E – Evaluation and dynamic reassessment (Verlauf bewerten und neu einschätzen)

CHA₂DS₂-VA gehört zum Schritt „A“. Dass Begleiterkrankungen an erster Stelle stehen, ist Absicht: Blutdruck, Gewicht, Alkohol, Schlafapnoe und Diabetes beeinflussen das VHF selbst und auch das Blutungsrisiko.

HAS-BLED und das Blutungsrisiko

Hier ist die Änderung subtiler. Der HAS-BLED-Score wurde 2010 aus dem Euro Heart Survey entwickelt, um das 1-Jahres-Risiko schwerer Blutungen unter Antikoagulation abzuschätzen [5]. Er war in früheren ESC-Leitlinien prominent vertreten.

Die Leitlinie 2024 setzt anders an [1, 3]:

• Die Task Force empfiehlt keinen bestimmten Blutungsrisiko-Score, weil deren Vorhersagegenauigkeit unsicher ist.
• Blutungsrisiko-Scores sollen nicht dazu dienen, eine OAK vorzuenthalten oder abzusetzen. Ein erhöhtes Blutungsrisiko ist laut Leitlinie nur selten ein Grund, eine OAK bei sonst geeigneten Patientinnen und Patienten nicht zu geben.
• Stattdessen sollen modifizierbare Blutungsrisikofaktoren erfasst und behandelt werden, zum Beispiel ein unkontrollierter Blutdruck, gleichzeitige Thrombozytenaggregationshemmer oder NSAR, Alkoholkonsum, Anämie und labile INR-Werte unter VKA.

Sekundärquellen beschreiben HAS-BLED weiterhin als mögliches Hilfsmittel, um Risikofaktoren strukturiert zu erfassen und Hochrisikopatienten engmaschiger zu kontrollieren [2]. Die Kernaussage bleibt: Ein hoher HAS-BLED ist ein Anlass, Risikofaktoren anzugehen und genauer hinzuschauen. Er ist keine Kontraindikation für eine OAK.

Zum strukturierten Erfassen: HAS-BLED-Rechner.

DOAK oder Vitamin-K-Antagonist?

Die Leitlinie bevorzugt direkte orale Antikoagulanzien (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten [2]. DOAK zeigen gegenüber Warfarin eine mindestens nicht unterlegene Wirksamkeit und etwa halb so viele intrakranielle Blutungen [3].

Ausnahmen: Bei mechanischen Herzklappen und mittel- bis hochgradiger Mitralstenose bleiben Vitamin-K-Antagonisten die einzige Option [1].

Zwei Punkte aus der Leitlinie sind in der Praxis besonders wichtig:

• Keine unbegründete Dosisreduktion. DOAK sollen in der Standarddosis der Zulassungsstudien gegeben werden. Eine reduzierte Dosis ist nur angezeigt, wenn die substanzspezifischen Kriterien erfüllt sind. Unangemessene Dosisreduktionen erhöhen das Schlaganfallrisiko, ohne das Blutungsrisiko zu senken [2, 3].
• Nierenfunktion richtig bestimmen. Für die DOAK-Dosierung empfiehlt die EHRA die Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault, weil sie in den Zulassungsstudien verwendet wurde [6]. Mehr dazu im Artikel eGFR richtig interpretieren und im Cockcroft-Gault-Rechner.

Eine Thrombozytenaggregationshemmung allein wird zur Schlaganfallprävention bei VHF nicht empfohlen. Die Kombination mit einer OAK bleibt ausgewählten Situationen vorbehalten, etwa einem akuten Koronarsyndrom [2, 3].

Rechenbeispiele

Die folgenden Beispiele dienen nur zum Üben der Punktvergabe. Sie sind keine Therapieempfehlung für reale Personen.

Das dritte Beispiel zeigt den Kern der Änderung. Nach dem alten Score hätte die 68-jährige Frau 2 Punkte gehabt. Nach dem neuen Score hat sie 1 Punkt, genau wie ein gleichaltriger Mann. Die Leitlinie lässt hier Raum für eine gemeinsame Entscheidung.

Häufige Fehler

• Den alten Score weiterverwenden und dabei die alten, geschlechtsabhängigen Schwellen mit den neuen mischen.
• „Vascular disease“ zu eng auslegen. Neben Herzinfarkt und pAVK zählen laut Tabelle 10 auch eine relevante KHK in der Bildgebung und komplexe Aortenplaques [1].
• Herzinsuffizienz nur bei reduzierter EF werten. Das C zählt bei Symptomen und Zeichen einer Herzinsuffizienz unabhängig von der LVEF [1].
• HAS-BLED als Ausschlusskriterium nutzen. Siehe oben.
• Einmal berechnen, nie wieder prüfen. Das Risiko ändert sich mit Alter und Komorbiditäten.

Wie reagieren andere Leitlinien?

Nicht alle Fachgesellschaften sind der ESC gefolgt. Ein Kommentar zur ESC-Leitlinie weist darauf hin, dass US-amerikanische Leitlinien an HAS-BLED festhalten [4]. Wer mit internationaler Literatur arbeitet, sollte deshalb prüfen, welcher Score in einer Studie oder Leitlinie gemeint ist. Viele Kohortenstudien wurden noch mit CHA₂DS₂-VASc ausgewertet.

Fazit

CHA₂DS₂-VA vereinfacht die Schlaganfallrisiko-Einschätzung bei Vorhofflimmern: gleiche Schwellen für alle, weniger Sonderregeln. Inhaltlich ändert sich vor allem die Bewertung bei Frauen mit wenigen Risikofaktoren. Gleichzeitig rückt die Leitlinie das Blutungsrisiko weg von Scores und hin zu behandelbaren Risikofaktoren. Für die Prüfung lohnt es sich, die Tabelle oben und die Ausnahmen (HCM, Amyloidose, mechanische Klappen, Mitralstenose) sicher zu kennen.

Wer zu einzelnen Punkten der Leitlinie nachfragen möchte, kann Medelix nutzen. Die Antworten verweisen auf die zugrunde liegenden Quellen, die sich dann im Original prüfen lassen.

Quellen

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
2. American College of Cardiology. 2024 ESC Guidelines for Management of Atrial Fibrillation: Key Points. 2024. acc.org
3. Wade T. Linking to the 2024 ESC Guidelines on Atrial Fibrillation – „6. [A] Avoid stroke and thromboembolism“ (kommentierte Auszüge der Leitlinie). tomwademd.net
4. 2024 European Society of Cardiology Atrial Fibrillation Guidelines: Moving Goalposts? European Cardiology Review. ecrjournal.com
5. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100. doi:10.1378/chest.10-0134
6. Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612–1676. PMC11636576
7. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263–272. doi:10.1378/chest.09-1584