Antibiotic Stewardship für Assistenzärzte: die Grundlagen nach ECDC, WHO AWaRe und S3-Leitlinie

Die meisten Antibiotika im Krankenhaus werden nicht von Infektiologinnen verordnet, sondern von Assistenzärztinnen und -ärzten in der Notaufnahme, auf Station oder im Nachtdienst. Antibiotic Stewardship (ABS) ist deshalb kein Spezialthema, sondern Teil der täglichen Arbeit. Dieser Beitrag fasst zusammen, was hinter ABS steckt, welche europäischen Ziele gelten und welche Handgriffe im Stationsalltag den größten Unterschied machen. Konkrete Substanz- und Dosierungsempfehlungen gehören in die lokale Leitlinie. Sie sind nicht Gegenstand dieses Artikels.

Warum das Thema drängt

Nach Angaben des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) sterben in der EU jedes Jahr mehr als 35.000 Menschen an Infektionen mit antibiotikaresistenten Erregern [1]. Im Krankenhaus erhält an einem beliebigen Tag etwa jede dritte Patientin oder jeder dritte Patient mindestens ein Antiinfektivum. Bis zu 50 % des Antibiotikaeinsatzes in Krankenhäusern können nach ECDC unangemessen sein [2]. Zwischen 2019 und 2023 nahmen Blutstrominfektionen mit carbapenemresistenter Klebsiella pneumoniae in der EU um fast 60 % zu [2].

Die Rahmenbedingungen: EU-Ziele und WHO AWaRe

EU-Ziele bis 2030

Der Rat der EU hat im Juni 2023 Ziele für 2030 festgelegt, mit 2019 als Bezugsjahr [1, 3]:

Im ECDC-Bericht vom November 2023 lag der Access-Anteil in der EU insgesamt bei 59,8 %. Nur neun Mitgliedstaaten erreichten das 65-%-Ziel [1].

Was AWaRe bedeutet

Die WHO teilt Antibiotika nach ihrem Einfluss auf die Resistenzentwicklung in drei Gruppen ein [4]. Die Klassifikation wird alle zwei Jahre aktualisiert, zuletzt 2023:

• Access: schmales Spektrum, weniger Nebenwirkungen, geringeres Resistenzpotenzial; erste oder zweite Wahl bei häufigen Infektionen.
• Watch: breiteres Spektrum, höheres Resistenzpotenzial; erste Wahl nur bei wenigen Indikationen, Einsatz soll eng überwacht werden.
• Reserve: „Last-Resort“-Antibiotika, nur für ausgewählte Patientinnen und Patienten, etwa bei lebensbedrohlichen Infektionen durch multiresistente Erreger.

(Definitionen nach der britischen UK-AWaRe-Fassung, die auf der WHO-Klassifikation beruht [5].)

Auf der UN-Generalversammlung im September 2024 haben sich die Staaten darauf verständigt, dass bis 2030 weltweit mindestens 70 % der in der Humanmedizin eingesetzten Antibiotika aus der Access-Gruppe stammen sollen [6]. Ergänzend gibt es das WHO AWaRe Antibiotic Book. Es enthält Empfehlungen zur empirischen Therapie von über 30 häufigen Infektionen bei Kindern und Erwachsenen, ambulant und stationär, und wird derzeit an neuere Leitlinien angepasst [7].

ABS im deutschsprachigen Raum

Die S3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“ (AWMF 092-001) wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie erstellt. Beteiligt waren auch österreichische Fachgesellschaften, zuletzt aktualisiert wurde sie 2018. Die englische Fassung der Erstausgabe ist frei zugänglich [8]. Kernelemente sind:

• ein ABS-Team aus mindestens einer infektiologisch qualifizierten ärztlichen Person, einer klinischen Pharmazeutin oder einem klinischen Pharmazeuten und mikrobiologischer Expertise [8],
• lokale Behandlungsleitlinien, abgestimmt mit den Anwenderinnen und Anwendern,
• Surveillance von Antibiotikaverbrauch und Resistenzen.

Die lokale Resistenzlage findet man in Deutschland über das RKI-Portal amr.rki.de. Dort gibt es die Datenbanken der Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) und der Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance (AVS) [9]. Für den europäischen Vergleich veröffentlicht das ECDC Daten aus EARS-Net (Resistenz) und ESAC-Net (Verbrauch) [1]. Die beste Quelle für die eigene Station bleibt aber die Resistenzstatistik des eigenen Hauses.

Sieben Prinzipien für den Stationsalltag

1. Vor Therapiebeginn: Material gewinnen

Bei Sepsis oder septischem Schock empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie Sepsis 2025, vor Beginn der Antibiotikatherapie mindestens zwei Blutkultur-Sets abzunehmen, auch bei antibiotischer Vorbehandlung. Material vom möglichen Fokus soll ebenfalls gewonnen werden. Die Diagnostik darf die Therapie aber nicht wesentlich verzögern [10]. Das britische Toolkit „Start Smart then Focus“ formuliert es ähnlich: Kulturen vor Therapiebeginn, wo möglich, aber keine Verzögerung bei schwerer Sepsis [11].

2. Dringlichkeit realistisch einschätzen

Bei Sepsis sollen Antiinfektiva so schnell wie möglich gegeben werden, bei septischem Schock idealerweise innerhalb einer Stunde. Besteht nur der Verdacht auf Sepsis ohne Schock, schlägt die Leitlinie eine zeitnahe weitere Diagnostik vor. Hält der Infektionsverdacht an, soll die Therapie innerhalb von drei Stunden beginnen [10]. Diese Unterscheidung schützt vor zwei Fehlern: vor zu spätem Handeln beim Schock und vor reflexhafter Breitspektrumtherapie bei unklarem Fieber.

3. Indikation und Dauer dokumentieren

„Start Smart“ heißt: Arbeitsdiagnose, Schweregrad, Substanz, Dosis und Applikationsweg festhalten. Dazu gehört die geplante Therapiedauer oder ein Datum für die Überprüfung [11]. Ein Antibiotikum ohne dokumentierte Indikation lässt sich drei Tage später kaum sinnvoll beurteilen, schon gar nicht von der Kollegin im nächsten Dienst.

4. Nach 48–72 Stunden neu bewerten

Die ABS-Leitlinie empfiehlt, früh zu deeskalieren, nach 48–72 Stunden. Dazu gehört der Wechsel von einer empirischen Kombination auf eine gezielte Monotherapie und das Absetzen, wenn sich die Diagnose nicht bestätigt. In Beobachtungsstudien wurde das in 20–60 % der Fälle versäumt [8]. Das britische Toolkit fasst die Optionen der Visite unter „CARES“ zusammen: absetzen (Cease), anpassen (Amend), in ambulante Strukturen überleiten (Refer), mit neuem Überprüfungsdatum fortsetzen (Extend) oder auf oral umstellen (Switch) [11]. Manchmal ist auch eine Eskalation nötig. Re-Evaluation heißt nicht automatisch Reduktion.

5. Früh oralisieren

Nach der ABS-Leitlinie soll von parenteral auf oral umgestellt werden, wenn eine ausreichende Bioverfügbarkeit gesichert ist und der Zustand es zulässt (Empfehlungsgrad A). Geprüft werden sollte das an Tag 3–4 der parenteralen Therapie [8]. Das verkürzt den Krankenhausaufenthalt und senkt katheterassoziierte Komplikationen. Bei der ambulant erworbenen Pneumonie empfiehlt die S3-Leitlinie bei mittelschwerer Erkrankung nach klinischer Besserung ausdrücklich eine orale Sequenztherapie [12].

6. So kurz wie möglich, so lang wie nötig

Viele Standarddauern sind historisch gewachsen. Wo Studien vorliegen, sind kürzere Therapien oft gleichwertig. Zwei Beispiele aus deutschen S3-Leitlinien:

Zusätzlich empfiehlt die S3-Leitlinie Sepsis die Messung von Procalcitonin, um die Therapiedauer zu begrenzen, sofern der Fokus adäquat kontrolliert ist. Ausgenommen sind Infektionen, die ohnehin eine längere Therapie erfordern, etwa S.-aureus-Bakteriämie, Endokarditis oder Candidämie [10]. Auch bei der perioperativen Prophylaxe nennt das ECDC die verlängerte Gabe nach dem Eingriff als wichtigen Ansatzpunkt [2].

7. Penicillinallergie hinterfragen

Je nach Population tragen 8–25 % der Menschen das Label „Penicillinallergie“. Die meisten dieser Diagnosen stammen aus der Kindheit. Häufig handelt es sich nicht um eine Allergie, um ein geringes Risiko oder um eine Sensibilisierung, die inzwischen verschwunden ist [13]. Das Label hat Folgen: Es führt zu breiteren und oft weniger wirksamen Alternativen und ist mit mehr Resistenzen und unerwünschten Ereignissen verbunden [13, 14]. Eine Qualitätsinitiative aus Deutschland zeigte, dass mit einem strukturierten Algorithmus fast alle Patientinnen und Patienten mit anamnestischer Penicillinallergie Cefuroxim als perioperative Prophylaxe erhalten konnten, ohne dass allergische Reaktionen beobachtet wurden. Nur bei schweren T-Zell-vermittelten Reaktionen sollte auf Betalaktame verzichtet werden [15].

Praktisch heißt das: Die Reaktion genau erfragen und dokumentieren (was, wann, wie schwer). Bei unklarer oder niedrigriskanter Anamnese sollte eine allergologische Abklärung angestoßen werden, statt das Label ungeprüft weiterzutragen.

Häufige Stolperfallen

• Asymptomatische Bakteriurie oder Kolonisation werden als Infektion behandelt, weil ein positiver Befund vorliegt.
• „Sicherheitshalber“ breit, und dann wird nach Eintreffen der Kultur nicht deeskaliert.
• Kein Stoppdatum: Die Therapie läuft weiter, weil niemand aktiv entscheidet.
• i. v. aus Gewohnheit, obwohl die Patientin isst, trinkt und stabil ist.
• Allergielabel ohne Inhalt, etwa „Penicillin?“ in der Kurve ohne Angabe der Reaktion.

Fazit

ABS beginnt nicht bei der Infektiologie-Konsultation, sondern bei der ersten Verordnung: Material gewinnen, Dringlichkeit einschätzen, Indikation und Dauer dokumentieren, nach 48–72 Stunden neu bewerten, früh oralisieren, kurz behandeln und Allergielabels hinterfragen. Die europäischen Ziele, also weniger Verbrauch und mehr Access-Antibiotika, werden auf Station erreicht oder verfehlt. Maßgeblich bleiben die lokale Leitlinie und das ABS-Team des eigenen Hauses.

Wer zu einer Leitlinienempfehlung nachfragen möchte, kann Medelix nutzen. Die Antworten verweisen auf ihre Quellen, die sich im Original prüfen lassen.

Quellen

1. ECDC. Reducing antimicrobial resistance: is the EU progressing towards the 2030 targets? Pressemitteilung, November 2023. ecdc.europa.eu
2. ECDC. European Antibiotic Awareness Day 2024: Key messages. antibiotic.ecdc.europa.eu
3. Rat der Europäischen Union. Empfehlung vom 13. Juni 2023 zur Intensivierung der EU-Maßnahmen zur Bekämpfung antimikrobieller Resistenzen im Rahmen eines „One Health“-Konzepts (2023/C 220/01). eur-lex.europa.eu
4. WHO. AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use, 2023. who.int
5. UK Health Security Agency. UK Access, Watch, Reserve, and Other classification for antibiotics (UK-AWaRe). gov.uk
6. WHO. World leaders commit to decisive action on antimicrobial resistance. 26.09.2024. who.int
7. WHO. The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. 2022. who.int
8. de With K, Allerberger F, Amann S, et al. Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: a guideline by the German Society for Infectious Diseases. Infection. 2016;44:395–439. doi:10.1007/s15010-016-0885-z
9. Robert Koch-Institut. AMR-Portal: ARS, AVS, ARVIA. amr.rki.de
10. Deutsche Sepsis-Gesellschaft u. a. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge, Update 2025, Kurzfassung. AWMF-Register-Nr. 079-001. register.awmf.org
11. UK Health Security Agency. Start smart then focus: antimicrobial stewardship toolkit for inpatient care settings. gov.uk
12. DGP, PEG, DGI u. a. S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie – Update 2021. AWMF-Register-Nr. 020-020. register.awmf.org
13. Stone CA, Trubiano J, Coleman DT, et al. The challenge of de-labeling penicillin allergy. Allergy. 2020;75(2):273–288. doi:10.1111/all.13848
14. Blumenthal KG, Peter JG, Trubiano JA, Phillips EJ. Antibiotic allergy. Lancet. 2019;393:183–198. doi:10.1016/S0140-6736(18)32218-9
15. Rüggeberg A, Lommel K, Tiedt N, Nickel E. Single-shot perioperative antibiotic prophylaxis in patients with a history of penicillin allergy: an algorithm for the safe administration of cefuroxime. Dtsch Arztebl Int. 2025;122(19):517–522. doi:10.3238/arztebl.m2025.0107