TUS'a Hazırlıkta Klinik Skorlar: GCS, CURB-65, Wells, CHA₂DS₂-VA ve Diğerleri

Klinik skorlar TUS hazırlığında iki nedenle değerlidir: Hem doğrudan sorulabilirler ("Bu hastanın CURB-65 skoru kaçtır?"), hem de vaka sorularında bir sonraki adımı belirleyen gizli anahtar olarak çalışırlar ("En uygun yaklaşım hangisidir?"). Bu yazıda sınavda ve klinikte en çok işe yarayan skorları; bileşenleri, eşikleri ve hangi karara bağlandıklarıyla birlikte özetliyoruz.

TUS hakkında kısa bir hatırlatma

TUS (Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı) ÖSYM tarafından uygulanır ve iki testten oluşur: Temel Tıp Bilimleri Testi (TTBT) ve Klinik Tıp Bilimleri Testi (KTBT). Klinik skorlar ağırlıklı olarak KTBT'de, dahiliye, pediatri, cerrahi ve kadın doğum vakalarının içinde karşınıza çıkar. Başvuru tarihleri, puanlama ve test içerikleriyle ilgili güncel ve bağlayıcı bilgi için her zaman ilgili dönemin ÖSYM kılavuzuna bakın; ÖSYM ayrıca geçmiş dönemlerin temel soru kitapçıklarını da yayımlar [1]. Geçmiş sorular, hangi skorların hangi bağlamda sorulduğunu görmek için en iyi kaynaktır.

Skor çalışırken üç soru

Bir skoru ezberlemek yerine her biri için şu üç soruyu cevaplayın:

1. Neyi tahmin ediyor? (Mortalite mi, tanı olasılığı mı, kötü sonuç riski mi?)
2. Hangi eşik hangi karara bağlı? (Ayaktan tedavi, görüntüleme, antikoagülasyon, yoğun bakım…)
3. Nerede yetersiz kalıyor? (Hangi hasta grubunda doğrulanmamış, hangi kılavuz artık önermiyor?)

Sınav soruları çoğu zaman üçüncü sorudan çıkar: "Skor düşük ama hasta hipoksik" gibi.

Glasgow Koma Skalası (GCS)

GCS üç bileşenden oluşur: göz açma (1–4), sözel yanıt (1–5) ve motor yanıt (1–6); toplam skor 3 ile 15 arasındadır [2, 3]. Skalanın geliştiricilerinin 40. yıl değerlendirmesinde vurgulanan önemli nokta, bireysel hastanın üç bileşenle ayrı ayrı tanımlanması gerektiğidir (örneğin E2V3M5); toplam skor daha çok hasta gruplarını karakterize etmek için uygundur [2].

TUS tuzakları:

• Entübe hastada sözel yanıt değerlendirilemez; toplam skoru "uydurmak" yerine bileşenleri raporlamak gerekir.
• Motor yanıtta "ağrıyı lokalize etme" ile "normal fleksiyon (çekme)" ayrımı sık sorulur.

Hesaplamak için: Glasgow Koma Skalası hesaplayıcı.

CURB-65 ve CRB-65 (toplum kökenli pnömoni)

CURB-65 her biri 1 puan olan beş kriterden oluşur: Konfüzyon, Üre >7 mmol/L, solunum sayısı ≥30/dk, sistolik kan basıncı <90 mmHg veya diyastolik ≤60 mmHg ve yaş ≥65 [4]. Türetme çalışmasında 30 günlük mortalite skor 0'da %0,7, skor 3'te %17, skor 4'te %41,5 ve skor 5'te %57 bulunmuştur [4].

CRB-65 ise üre olmadan hesaplanır ve laboratuvar gerektirmediği için birinci basamakta kullanılabilir. Alman S3 kılavuzu CRB-65'in daha karmaşık skorlarla (CURB-65, PSI) benzer mortalite öngörüsü sağladığını, ancak tek başına yeterli olmadığını belirtir: skorun oksijenasyon ölçümü, fonksiyonel durum ve stabil olmayan komorbiditelerin değerlendirmesiyle tamamlanması önerilir [5].

Sınavda dikkat: "CRB-65 = 0 ama SpO₂ düşük" ya da "yatağa bağımlı bakımevi hastası" gibi ayrıntılar, düşük skora rağmen hastaneye yatışı doğru cevap yapabilir [5].

Hesaplayıcı: CURB-65.

Wells skoru (pulmoner emboli)

Wells'in 2000 yılındaki sadeleştirilmiş modeli yedi değişkenden oluşur: DVT klinik bulguları (3), PE'den daha olası alternatif tanı olmaması (3), kalp hızı >100 (1,5), son 4 haftada immobilizasyon veya cerrahi (1,5), önceki DVT/PE (1,5), hemoptizi (1) ve malignite (1) [6].

İki yorum biçimi vardır [6]:

• Üç düzeyli: <2 düşük, 2–6 orta, >6 yüksek olasılık.
• İki düzeyli: ≤4 "PE olası değil", >4 "PE olası".

Orijinal çalışmada skoru ≤4 ve D-dimeri negatif olan hastalarda PE oranı türetme grubunda %2,2, doğrulama grubunda %1,7 idi [6]. ESC 2019 PE kılavuzu, düşük–orta klinik olasılıkta ilk testin D-dimer, yüksek olasılıkta ise doğrudan BT pulmoner anjiyografi olmasını önerir [7].

Hesaplayıcı: Wells skoru (PE).

CHA₂DS₂-VA: 2024'te ne değişti?

Soru bankalarının önemli bir kısmı hâlâ CHA₂DS₂-VASc kullanır; ancak ESC 2024 atriyal fibrilasyon kılavuzu cinsiyet kategorisini skordan çıkarıp CHA₂DS₂-VA'yı önermiştir [8]. Kılavuz, kadın cinsiyetin kendi başına bir risk faktörü değil, yaşa bağlı bir risk değiştirici olduğunu ve cinsiyet kategorisinin pratiği karmaşıklaştırdığını gerekçe olarak gösterir [8].

Kılavuza göre skor ≥2 ise oral antikoagülasyon önerilir, 1 ise düşünülmelidir [8]. Hipertrofik kardiyomiyopati veya kardiyak amiloidozu olan AF hastalarında skordan bağımsız olarak antikoagülasyon önerilir [9]. DOAK'lar, mekanik kapak ve orta–ciddi mitral darlık dışında VKA'lara tercih edilir [9].

Kanama riski konusunda da bir nüans var: ESC 2024 belirli bir kanama skoru önermemekte, değiştirilebilir kanama risk faktörlerinin ele alınmasını vurgulamakta ve kanama riskinin uygun hastada antikoagülasyonu kesmek ya da hiç başlamamak için nadiren gerekçe olduğunu belirtmektedir [8]. Yani "HAS-BLED yüksek, antikoagülan verilmez" seçeneği güncel yaklaşımla uyumlu değildir.

Hesaplayıcılar: CHA₂DS₂-VA, HAS-BLED.

Child-Pugh (siroz)

Child-Pugh beş parametreyi (bilirubin, albümin, INR, asit, ensefalopati) 1–3 puanla değerlendirir; toplam 5–15 arasıdır [10].

Sınıflar: A 5–6, B 7–9, C 10–15 [10]. Mortalite tahmininde MELD ve MELD-Na'nın Child-Pugh'un yerini aldığı ve sirozda ilaç dozlaması için doğrulanmış bir skor bulunmadığı akılda tutulmalıdır [10].

APGAR

APGAR, yenidoğanın doğumdan hemen sonraki durumunu ve gerekirse resüsitasyona yanıtını raporlamak için kullanılır; beş bileşenin (renk, kalp hızı, refleks irritabilite, kas tonusu, solunum) her biri 0–2 puan alır. AAP ve ACOG'nin ortak görüşüne göre APGAR tek başına asfiksi kanıtı sayılamaz ve bireysel mortalite ya da nörolojik sonucu öngörmek için kullanılmamalıdır [11]. Resüsitasyon 1. dakika skoru beklenmeden başlatılır; dolayısıyla "APGAR'a göre resüsitasyon kararı" seçeneği klasik bir çeldiricidir [11].

Hızlı tekrar tablosu

Acil serviste karar odaklı kullanım için ayrıca: Acil serviste en sık kullanılan skorlar. Tüm hesaplayıcılar: /tr/hesaplayicilar.

Çalışma önerileri

• Kılavuz tarihine bakın. Soru bankasındaki cevap, sorunun yazıldığı yılın kılavuzuna göre olabilir. ESC 2024 AF kılavuzu gibi değişiklikleri not alın.
• Skoru vaka içinde hesaplayın. Kısa vakalar yazıp skorları elle hesaplamak, sınavdaki hızınızı artırır.
• Eşiği kararla eşleştirin. "Wells >4 → BT anjiyografi" gibi tek satırlık kartlar hazırlayın.
• İstisnaları ayrı çalışın. Skordan bağımsız antikoagülasyon (HKMP, amiloidoz) veya düşük skora rağmen yatış (hipoksemi) en sık sorulan istisnalardır.

Medelix, klinik sorulara güncel literatür ve kılavuzlardan kaynak göstererek yanıt veren bir yapay zekâ asistanıdır; bir skorun dayandığı kılavuz metnini hızlıca bulmak için kullanılabilir. Sınav hazırlığında yine de asıl kaynak, kılavuzun kendisi ve ÖSYM'nin resmi dokümanlarıdır.

Kaynaklar

1. ÖSYM. 2026-TUS ve 2026-STS Tıp Doktorluğu (1. Dönem) Temel Soru Kitapçıklarının Yayınlanması. https://osym.gov.tr/2026tus-ve-2026sts-tip-doktorlugu-1-donem-temel-soru-kitapciklarinin-yayinlanmasi-10
2. Teasdale G, Maas A, Lecky F, et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurol. 2014;13(8):844–854. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70120-6
3. Glasgow Coma Scale (resmi site). https://www.glasgowcomascale.org/
4. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377–382. https://doi.org/10.1136/thorax.58.5.377
5. DGP/PEG ve ark. S3-Leitlinie: Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie – Update 2021. AWMF 020-020. https://register.awmf.org/assets/guidelines/020-020l_S3_Behandlung-von-erwachsenen-Patienten-mit-ambulant-erworbener-Pneumonie__2021-05.pdf
6. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420. https://doi.org/10.1055/s-0037-1613830
7. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
8. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
9. American College of Cardiology. 2024 ESC Guidelines for Management of Atrial Fibrillation: Key Points. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2024/09/17/04/05/2024-esc-guidelines-for-af-esc-2024
10. Specialist Pharmacy Service (NHS). Calculating and using the Child-Pugh score. 2024. https://www.sps.nhs.uk/articles/calculating-and-using-the-child-pugh-score/
11. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; ACOG Committee on Obstetric Practice. The Apgar Score. Pediatrics. 2015;136(4):819–822. https://doi.org/10.1542/peds.2015-2651