Lungenembolie – Diagnostik
SIP · KPJ · M2 · M3Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Eine 74-jährige Frau stellt sich wegen seit 2 Tagen bestehender leichter Belastungsdyspnoe vor. HF 92/min, RR 138/80 mmHg, SpO2 95 % bei Raumluft. Keine Beinschwellung, keine Hämoptysen, keine Tumorerkrankung, keine Operation oder Immobilisation in den letzten 4 Wochen, keine frühere Thrombose/Lungenembolie. Eine andere Diagnose erscheint mindestens ebenso wahrscheinlich wie eine Lungenembolie (Wells-Score 0 Punkte). D-Dimer: 640 µg/l FEU (Referenzbereich < 500 µg/l).
Wie ist das weitere Vorgehen hinsichtlich einer Lungenembolie?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: C. Lungenembolie ohne Bildgebung ausreichend ausgeschlossen, da der altersadaptierte Grenzwert (740 µg/l) nicht überschritten ist
Bei hämodynamisch stabilem Verdacht auf Lungenembolie beginnt die Diagnostik mit der klinischen Wahrscheinlichkeit (z. B. Wells-Score). Bei niedriger oder intermediärer Wahrscheinlichkeit wird ein D-Dimer bestimmt; ein normaler Wert schließt die Lungenembolie ohne Bildgebung aus. Weil D-Dimer mit dem Alter physiologisch steigt, empfiehlt die ESC-Leitlinie bei über 50-Jährigen einen altersadaptierten Grenzwert von Alter × 10 µg/l. Für diese 74-Jährige liegt er bei 740 µg/l; der gemessene Wert von 640 µg/l liegt darunter, die Lungenembolie ist damit ausgeschlossen. Der starre Grenzwert von 500 µg/l würde hier zu einer unnötigen CT-Pulmonalisangiographie mit Strahlen- und Kontrastmittelbelastung führen. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird dagegen kein D-Dimer bestimmt, sondern direkt eine Bildgebung durchgeführt, weil ein negatives D-Dimer die Erkrankung dann nicht sicher ausschließt.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. CT-Pulmonalisangiographie, da das D-Dimer über 500 µg/l liegtFalsch. Bei über 50-Jährigen gilt der altersadaptierte Grenzwert; 640 µg/l liegt darunter, daher ist keine Bildgebung nötig.
- B. Ventilations-Perfusions-Szintigraphie anstelle einer CTFalsch. Es besteht keine Indikation für eine weiterführende Bildgebung.
- C. Lungenembolie ohne Bildgebung ausreichend ausgeschlossen, da der altersadaptierte Grenzwert (740 µg/l) nicht überschritten istRichtig. Altersadaptierter Cut-off = Alter × 10 µg/l = 740 µg/l; bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit schließt ein D-Dimer darunter eine LE aus.
- D. Empirische Antikoagulation und D-Dimer-Kontrolle in 24 StundenFalsch. Nach negativem (altersadaptiertem) D-Dimer bei niedriger Wahrscheinlichkeit ist eine LE ausgeschlossen; eine Antikoagulation wäre nur mit Risiko verbunden.
- E. Kompressionssonographie beider Beine, bei negativem Befund CT-PulmonalisangiographieFalsch. Ohne Beinsymptome und nach negativem D-Dimer ist keine weitere Diagnostik notwendig.
Merke
Ab 50 Jahren gilt für das D-Dimer der Grenzwert Alter × 10 µg/l – bei niedriger/intermediärer Wahrscheinlichkeit schließt ein Wert darunter eine LE aus.
Aus der Quelle
„age-adjusted cut-off (age × 10 µg/L, for patients aged >50 years)“