Vorhofflimmern – Schlaganfallprophylaxe
SIP · KPJ · Allgemeinmedizin · M2 · M3Schwierigkeit: leichtZuletzt aktualisiert:
Eine 68-jährige Frau kommt zur Befundbesprechung in die Ordination. Im Langzeit-EKG wurde paroxysmales Vorhofflimmern dokumentiert (mehrere Episoden, längste 9 Stunden). Vorerkrankung: arterielle Hypertonie, medikamentös gut eingestellt. Keine Herzinsuffizienz, kein Diabetes mellitus, kein Schlaganfall/keine TIA, keine vaskuläre Erkrankung. Kreatinin 0,9 mg/dl, keine Blutungsanamnese. Echokardiographisch kein relevantes Klappenvitium.
Welches Vorgehen zur Schlaganfallprophylaxe entspricht der ESC-Leitlinie 2024?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: C. Orale Antikoagulation, bevorzugt mit einem DOAC (z. B. Apixaban), da der CHA₂DS₂-VA-Score 2 beträgt
Die ESC-Leitlinie 2024 verwendet den CHA₂DS₂-VA-Score: Das weibliche Geschlecht wurde gestrichen, weil es nur ein altersabhängiger Risikomodifikator und kein eigenständiger Risikofaktor ist. Bei dieser Patientin ergeben sich 2 Punkte (arterielle Hypertonie 1, Alter 65–74 Jahre 1). Ab einem CHA₂DS₂-VA-Score von 2 ist eine orale Antikoagulation (OAK) empfohlen, bei einem Score von 1 soll sie erwogen werden. Als Substanzklasse werden direkte orale Antikoagulanzien (DOAK: Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt; Ausnahmen sind mechanische Herzklappen und mittel- bis höhergradige Mitralstenose, bei denen nur VKA infrage kommen. Das Muster des Vorhofflimmerns (paroxysmal, persistierend, permanent) ändert die Indikation nicht. Acetylsalicylsäure ist keine Alternative zur OAK. Vor Therapiebeginn sollten modifizierbare Blutungsrisikofaktoren (z. B. Blutdruck, NSAR, Alkohol) adressiert werden – ein Blutungsscore ist aber kein Grund, eine indizierte OAK zu unterlassen.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Keine Antikoagulation, da ohne den Punkt für weibliches Geschlecht nur 1 Punkt vorliegtFalsch. Das Geschlecht wird im CHA₂DS₂-VA ohnehin nicht gezählt – die Patientin hat trotzdem 2 Punkte (Hypertonie und Alter 65–74).
- B. Acetylsalicylsäure 100 mg täglich als Alternative zur AntikoagulationFalsch. Thrombozytenaggregationshemmer sind keine wirksame Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern und werden dafür nicht empfohlen.
- C. Orale Antikoagulation, bevorzugt mit einem DOAC (z. B. Apixaban), da der CHA₂DS₂-VA-Score 2 beträgtRichtig. Hypertonie (1) + Alter 65–74 Jahre (1) ergibt CHA₂DS₂-VA = 2; ab 2 Punkten ist eine OAK empfohlen, DOAKs sind Mittel der ersten Wahl.
- D. Vitamin-K-Antagonist (z. B. Phenprocoumon) als bevorzugte ErstlinientherapieFalsch. VKA sind nur noch bei mechanischen Herzklappen oder mittel- bis höhergradiger Mitralstenose Mittel der Wahl; sonst werden DOAKs bevorzugt.
- E. Antikoagulation nur bei persistierendem, nicht bei paroxysmalem VorhofflimmernFalsch. Die Indikation richtet sich nach dem thromboembolischen Risiko (Score), nicht nach dem Muster des Vorhofflimmerns.
Merke
CHA₂DS₂-VA ≥ 2 (ohne Geschlechtspunkt) → orale Antikoagulation, bevorzugt mit einem DOAK.
Aus der Quelle
„OAC are recommended in those with a CHA2DS2-VA score of 2 or more“