Sepsis / septischer Schock
M2 · M3Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Mündliche Prüfung – Fallvorstellung durch den Prüfer:
„Eine 74-jährige Frau wird mit Fieber von 39,1 °C, rechtsseitigem Flankenschmerz und neu aufgetretener Verwirrtheit in die Notaufnahme gebracht. Das Laktat beträgt 4,2 mmol/l. Blutkulturen sind abgenommen, Piperacillin/Tazobactam läuft seit 20 Minuten. Nach 30 ml/kg KG kristalloider Lösung liegt der Blutdruck weiterhin bei 82/44 mmHg, der mittlere arterielle Druck bei 57 mmHg. Wie gehen Sie hämodynamisch weiter vor?“
Welche Antwort ist am ehesten richtig?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: C. Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl mit einem initialen Ziel-MAP von 65 mmHg
Die Patientin hat eine wahrscheinlich urogene Sepsis mit persistierender Hypotonie trotz adäquater Volumengabe und einem Laktat > 2 mmol/l – also einen septischen Schock. Die Surviving Sepsis Campaign 2021 (Grundlage auch der deutschen S3-Leitlinie Sepsis) empfiehlt Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl gegenüber anderen Vasopressoren (starke Empfehlung). Als initialer Zielwert wird ein mittlerer arterieller Druck von 65 mmHg empfohlen, nicht höhere Werte. Reicht Noradrenalin nicht aus, wird Vasopressin ergänzt, statt die Noradrenalindosis immer weiter zu steigern; bei kardialer Dysfunktion mit Hypoperfusion kann Dobutamin zusätzlich oder Adrenalin alternativ erwogen werden. Die antimikrobielle Therapie sollte bei möglichem septischem Schock sofort, idealerweise innerhalb einer Stunde, beginnen – das ist hier erfolgt. Noradrenalin kann bis zur Anlage eines zentralen Venenkatheters auch über einen peripheren Zugang gestartet werden, um keine Zeit zu verlieren.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Dopamin als Vasopressor der ersten WahlFalsch: Dopamin ist Noradrenalin unterlegen (mehr Arrhythmien) und kein Vasopressor der ersten Wahl.
- B. Dobutamin als alleinige Therapie zur Steigerung des HerzzeitvolumensFalsch: Dobutamin ist ein Inotropikum und kann den Blutdruck durch Vasodilatation sogar senken; als alleinige Therapie im vasoplegen Schock ungeeignet.
- C. Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl mit einem initialen Ziel-MAP von 65 mmHgRichtig: Noradrenalin ist der Vasopressor der ersten Wahl; der initiale Ziel-MAP liegt bei 65 mmHg.
- D. Vasopressin als alleiniger Vasopressor der ersten WahlFalsch: Vasopressin wird als Zusatz zu Noradrenalin empfohlen, nicht als alleiniger Vasopressor der ersten Wahl.
- E. Weitere Volumengabe ohne Vasopressor bis zu einem MAP von 85 mmHgFalsch: Bei persistierender Hypotonie nach adäquater Volumengabe ist ein Vasopressor indiziert; ein MAP-Ziel von 85 mmHg wird nicht empfohlen.
Merke
Septischer Schock: Noradrenalin ist der Vasopressor der ersten Wahl, initialer Ziel-MAP 65 mmHg.
Aus der Quelle
„For adults with septic shock, we recommend using norepinephrine as the first-line agent over other vasopressors.“