Diabetische Ketoazidose
SIP · KPJSchwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Eine 23-jährige Frau mit Typ-1-Diabetes wird nach 2 Tagen Brechdurchfall, während derer sie ihr Basalinsulin aus Angst vor Unterzuckerungen weggelassen hat, in die Notaufnahme gebracht. Sie ist somnolent, atmet tief und schnell, RR 104/62 mmHg. Labor: Blutzucker 486 mg/dl, venöser pH 7,12, Bikarbonat 9 mmol/l, Natrium 133 mmol/l, Chlorid 98 mmol/l, Kalium 3,1 mmol/l, β-Hydroxybutyrat 5,8 mmol/l. Ein erster Liter balancierter kristalloider Lösung läuft.
Welcher nächste Schritt ist korrekt?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: B. Kaliumsubstitution (10–20 mmol/h) vor Beginn der Insulintherapie
Es liegt eine schwere diabetische Ketoazidose vor (Blutzucker ≥ 200 mg/dl, pH < 7,3, Bikarbonat < 18 mmol/l, Serumketone > 3 mmol/l; Anionenlücke 133 − [98 + 9] = 26 mmol/l). Vorrangig ist der Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits, laut ÖDG-Leitlinie möglichst mit balancierten kristalloiden Lösungen. Ebenso wichtig ist von Anfang an das Kalium: Insulin verschiebt Kalium nach intrazellulär, und mit dem Ausgleich der Azidose sinkt das Serumkalium weiter. Liegt es unter 3,5 mmol/l, sollen vor Beginn der Insulintherapie 10–20 mmol/h Kalium gegeben werden. Bei 3,5–5,0 mmol/l werden 10–20 mmol Kalium pro Liter Infusionslösung zugesetzt; nur bei > 5,0 mmol/l mit Hyperkaliämiezeichen wird zunächst gewartet. Danach folgt Insulin (optional Bolus 0,1 IE/kg i.v.) als kontinuierliche Infusion. Glukose 5 % wird ab einem Blutzucker < 250 mg/dl ergänzt, Bikarbonat nur bei pH < 6,9.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Sofort Insulinbolus 0,1 IE/kg i.v., danach kontinuierliche InsulininfusionFalsch. Bei Kalium 3,1 mmol/l würde Insulin eine gefährliche Hypokaliämie auslösen – zuerst muss Kalium ersetzt werden.
- B. Kaliumsubstitution (10–20 mmol/h) vor Beginn der InsulintherapieRichtig. Bei Kalium < 3,5 mmol/l soll vor dem Insulin Kalium gegeben werden, weil Insulin Kalium nach intrazellulär verschiebt.
- C. Natriumbikarbonat 8,4 % 100 mmol i.v. über 2 StundenFalsch. Bikarbonat ist laut ÖDG nur bei pH < 6,9 vorgesehen und würde die Hypokaliämie zusätzlich verstärken.
- D. Umstellung auf subkutanes Basis-Bolus-InsulinFalsch. Eine subkutane Therapie kommt erst nach Ausgleich der Azidose und bei stabilen Blutzuckerwerten infrage.
- E. Infusion von Glukose 5 %, da die Patientin nicht gegessen hatFalsch. Glukose 5 % wird erst ab einem Blutzucker unter 250 mg/dl zugesetzt.
Merke
Ketoazidose: Bei Kalium < 3,5 mmol/l zuerst Kalium ersetzen, dann Insulin starten.
Aus der Quelle
„Bei Kaliumkonzentrationen unter 3,5 mmol/l sollten vor Beginn einer Insulintherapie 10–20 mmol/l/h Kaliummalat (oder alternativ Kaliumchlorid) verabreicht werden“