KTBT – Nöroloji: Akut iskemik inme
TUSZorluk: ortaSon güncelleme:
Bağımsız yaşayan 84 yaşındaki kadın hasta, başlangıç zamanı kesin olarak bilinen sağ hemiparezi ve afazi ile semptom başlangıcından 2 saat sonra acil servise getiriliyor. Kan basıncı 168/92 mmHg, kan şekeri 132 mg/dL'dir. Antikoagülan kullanmıyor. Kontrastsız beyin BT'de kanama veya yaygın erken iskemik değişiklik yoktur. Büyük damar oklüzyonu saptanmamıştır.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap ve açıklama
Doğru cevap: B. Alteplaz veya tenekteplaz ile intravenöz tromboliz
European Stroke Organisation (ESO) 2021 intravenöz tromboliz kılavuzu, semptom süresi 4,5 saatten kısa olan akut iskemik inme hastalarında alteplaz ile intravenöz trombolizi güçlü öneri ve yüksek kanıt düzeyiyle önerir. ESO'nun 2023 hızlandırılmış önerisine göre 4,5 saat içindeki tromboliz adaylarında tenekteplaz 0,25 mg/kg, alteplaz 0,9 mg/kg'a güvenli ve etkili bir alternatiftir. Kılavuz, 80 yaşın üzerindeki hastalar için de aynı öneriyi ayrıca vurgular; grup üyelerinin tamamı yaşın tek başına intravenöz tromboliz için sınırlayıcı bir faktör olmaması gerektiği görüşündedir. Bu hastada başlangıç zamanı biliniyor (2 saat), BT'de kanama yok, antikoagülan kullanımı yok ve kan basıncı tromboliz için kabul edilebilir düzeyde (<185/110 mmHg). Bu nedenle tedavi gecikmeden intravenöz tromboliz (alteplaz veya tenekteplaz) yapılmalıdır. Tromboliz yapılan hastada oral antiplatelet tedavi genellikle 24 saat sonra başlanır; trombolizden önce kan basıncını agresif biçimde düşürmek ve rutin heparin infüzyonu önerilmez.
Şıkların açıklaması
- A. Yaşı 80'in üzerinde olduğu için intravenöz tromboliz yapılmaması, yalnızca aspirin başlanmasıYanlış. ESO, 80 yaş üzerindeki hastalarda da 4,5 saat içinde alteplaz ile trombolizi önerir.
- B. Alteplaz veya tenekteplaz ile intravenöz trombolizDoğru. Semptom süresi <4,5 saat ve kontrendikasyon yok; yaş tek başına engel değildir.
- C. Tromboliz kararından önce kan basıncını 120/80 mmHg'nin altına düşürmekYanlış. Kan basıncı zaten tromboliz için kabul edilebilir düzeydedir; agresif düşürme gereksizdir ve tedaviyi geciktirir.
- D. Tedavi dozunda IV heparin infüzyonuYanlış. Akut iskemik inmede rutin terapötik heparin önerilmez ve trombolizin yerini tutmaz.
- E. 24 saat sonra MR çekip tedaviyi buna göre planlamakYanlış. Tromboliz zamana bağımlıdır; 24 saat beklemek tedavi penceresini kaçırmak demektir.
Akılda tut
Akut iskemik inmede 4,5 saat içinde IV tromboliz (alteplaz veya tenekteplaz) 80 yaş üzerindeki hastalarda da önerilir; yaş tek başına kontrendikasyon değildir.
Kaynaktan
“For patients with acute ischaemic stroke of <4.5 h duration, who are over 80 years of age, we recommend intravenous thrombolysis with alteplase.”