KTBT – Endokrinoloji: Diyabetik ketoasidoz
TUSZorluk: ortaSon güncelleme:
Tip 1 diyabetli 24 yaşındaki kadın hasta bulantı, kusma ve karın ağrısı ile acil servise getiriliyor. Plazma glukozu 412 mg/dL, arteriyel pH 7,12, HCO₃⁻ 9 mmol/L ve serum β-hidroksibütirat yüksek bulunuyor. Serum potasyumu 3,1 mmol/L'dir. İzotonik sıvı tedavisi başlatılmıştır.
Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap ve açıklama
Doğru cevap: B. Potasyum replasmanına (yaklaşık 10 mmol/saat) başlamak ve serum potasyumu 3,5 mmol/L'nin üzerine çıkana kadar insülini ertelemek
Hastada hiperglisemi (veya bilinen diyabet), ketonemi ve metabolik asidoz birlikte olduğundan tablo diyabetik ketoasidozdur (DKA). DKA'da total vücut potasyumu azalmıştır; ancak asidoz ve insülin eksikliği potasyumu hücre dışına kaydırdığı için başvuru potasyumu çoğunlukla normal ya da yüksektir. İnsülin, asidozun düzelmesi ve sıvı tedavisi potasyumu hızla hücre içine sokar. ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS 2024 uzlaşı raporuna göre başvuruda potasyumu <3,5 mmol/L olan hastalarda (DKA'lıların %5–10'u) potasyum replasmanı yaklaşık 10 mmol/saat hızla başlanmalı ve potasyum >3,5 mmol/L olana kadar insülin ertelenmelidir; aksi halde hayatı tehdit eden aritmi ve solunum kası güçsüzlüğü gelişebilir. Potasyum 5,0 mmol/L'nin altına indiğinde replasman başlanır ve hedef 4–5 mmol/L'dir. Rutin bikarbonat önerilmez; sıvı ve insülin asidozu genellikle düzeltir. Sıvı tedavisi ise DKA tedavisinin temelidir ve kesilmez.
Şıkların açıklaması
- A. IV insülin infüzyonunu (0,1 U/kg/saat) hemen başlatıp potasyumu 4 saat sonra kontrol etmekYanlış. Potasyum <3,5 mmol/L iken insülin başlanırsa potasyum hücre içine kayarak ağır hipokalemi ve aritmiye yol açabilir.
- B. Potasyum replasmanına (yaklaşık 10 mmol/saat) başlamak ve serum potasyumu 3,5 mmol/L'nin üzerine çıkana kadar insülini ertelemekDoğru. Uzlaşı raporu bu durumda 10 mmol/saat potasyum replasmanı ve K⁺ >3,5 mmol/L olana dek insülinin ertelenmesini önerir.
- C. Asidozu düzeltmek için IV sodyum bikarbonat vermekYanlış. Rutin bikarbonat önerilmez; ayrıca bikarbonat hipokalemi riskini artırır.
- D. Potasyum normale dönene kadar IV sıvı tedavisini durdurmakYanlış. Sıvı resüsitasyonu DKA tedavisinin temelidir; potasyum düşüklüğü sıvıyı kesme nedeni değildir.
- E. IV insülin yerine yalnızca subkutan glarjin başlamakYanlış. Ağır DKA'da standart tedavi IV insülindir; ayrıca hipokalemi düzelmeden hiçbir insülin başlanmamalıdır.
Akılda tut
DKA'da serum potasyumu <3,5 mmol/L ise önce potasyum verilir, insülin K⁺ >3,5 mmol/L olana kadar ertelenir.
Kaynaktan
“Low-normal or low potassium levels (<3.5 mmol/L) ... in such cases, potassium replacement should begin at a rate of 10 mmol/h, and insulin therapy should be delayed until the potassium level increases to >3.5 mmol/L”