Polymyalgia rheumatica
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Eine 72-jährige Frau berichtet über seit 3 Wochen bestehende beidseitige Schmerzen im Schulter- und Beckengürtel mit einer Morgensteifigkeit von über einer Stunde; morgens kommt sie kaum aus dem Bett. Kopfschmerzen, Sehstörungen oder Kauschmerzen bestehen nicht, die Temporalarterien sind unauffällig.
Labor: BSG 58 mm/h, CRP 42 mg/l, Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörper negativ, CK normal. Nach Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen wird eine Polymyalgia rheumatica diagnostiziert.
Welche initiale Therapie ist am ehesten angezeigt?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: B. Prednisolon 20 mg/d p.o. als morgendliche Einzeldosis
Beidseitige Schulter- und Beckengürtelschmerzen mit ausgeprägter Morgensteifigkeit, Alter über 50 Jahre und erhöhte Entzündungswerte bei negativer Rheumaserologie und normaler CK sind typisch für eine Polymyalgia rheumatica (PMR). Hinweise auf eine begleitende Riesenzellarteriitis fehlen. Die S2e-Leitlinie zur Behandlung der PMR (Update 2024) empfiehlt, Glukokortikoide unmittelbar nach Diagnosestellung oral als morgendliche Einzeldosis zu beginnen. Die Initialdosis soll zwischen 15 und 25 mg Prednison-Äquivalent pro Tag liegen; Dosen ≤ 7,5 mg/d (meist unzureichend wirksam) und > 30 mg/d (höheres Nebenwirkungsrisiko) sollen nicht eingesetzt werden. Danach wird die Dosis kontinuierlich anhand von Klinik und Labor reduziert. Bei rezidivierendem Verlauf oder hohem Steroidrisiko kommen IL-6-Rezeptor-Blockade oder Methotrexat hinzu. NSAR sind deutlich schwächer wirksam und nicht primär zur PMR-Therapie geeignet. Höhere Dosen sind der Riesenzellarteriitis vorbehalten.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Prednisolon 5 mg/d p.o.Falsch: Initialdosen ≤ 7,5 mg/d Prednison-Äquivalent sollen wegen meist unzureichender Wirkung nicht verwendet werden.
- B. Prednisolon 20 mg/d p.o. als morgendliche EinzeldosisRichtig: Die Initialdosis soll bei 15–25 mg Prednison-Äquivalent pro Tag liegen, oral als morgendliche Einzeldosis.
- C. Prednisolon 60 mg/d p.o.Falsch: Initialdosen > 30 mg/d sollen bei isolierter PMR wegen höherer Nebenwirkungsrate nicht eingesetzt werden; solche Dosen gelten der Riesenzellarteriitis.
- D. Methylprednisolon 1 g/d i.v. an 3 aufeinanderfolgenden TagenFalsch: Eine Pulstherapie ist bei isolierter PMR nicht indiziert; sie kommt z. B. bei Riesenzellarteriitis mit drohendem Visusverlust infrage.
- E. Ibuprofen 3 × 600 mg/d als alleinige TherapieFalsch: NSAR sind bei PMR deutlich weniger wirksam als Glukokortikoide und sollen nicht primär eingesetzt werden.
Merke
Polymyalgia rheumatica: sofort Prednisolon 15–25 mg/d als morgendliche Einzeldosis – nicht ≤ 7,5 mg und nicht > 30 mg.
Aus der Quelle
„Die Glukokortikoid-Initialdosis sollte zwischen 15 und 25 mg Prednison-Äquivalent pro Tag liegen. Es sollen keine Initialdosen von ≤7,5 mg/d oder von >30 mg/d angewandt werden.“