Eine 34-jährige Frau wird wegen einer rezidivierenden depressiven Störung seit Monaten mit Moclobemid behandelt. Wegen unzureichender Wirkung beginnt sie eigenmächtig und ohne Auswaschphase zusätzlich mit Sertralin, das ihr eine Bekannte gegeben hat. Etwa 4 Stunden nach der ersten Sertralin-Einnahme kommt sie in die Notaufnahme. Befund: unruhig und agitiert, stark schwitzend, Temperatur 38,4 °C, Herzfrequenz 124/min, RR 158/92 mmHg, weite Pupillen, Durchfall. Neurologisch gesteigerte Muskeleigenreflexe und beidseits auslösbarer Fußklonus, an den Beinen betont. Neuroleptika oder Anästhetika hat sie nicht erhalten. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

Serotonin-Syndrom: Prüfungsfrage mit Erklärung (SIP/KPJ/M2)

Die Kombination eines MAO-Hemmers (Moclobemid) mit einem SSRI ist die Konstellation mit dem höchsten Risiko für eine Serotonintoxizität. Das klinische Bild entspricht der klassischen Trias: neuromuskuläre Übererregung (Hyperreflexie, Klonus), autonome Übererregung (Hyperthermie, Tachykardie, Mydriasis, Schwitzen, Durchfall) und veränderter psychischer Zustand (Agitation). Laut Chiew und Isbister sind autonome und psychische Zeichen unspezifisch, während der Klonus (spontan, auslösbar oder okulär) am stärksten auf eine Serotonintoxizität hinweist. Er ist der zentrale Befund der Hunter-Kriterien: Auslösbarer Klonus mit Agitation oder Schwitzen erfüllt sie. Typisch ist auch der rasche Beginn: Bei etwa 60 % treten die Symptome innerhalb von 6 Stunden auf. Therapeutisch stehen das Absetzen der serotonergen Substanzen, supportive Maßnahmen und Benzodiazepine im Vordergrund. Bei schwerer Hyperthermie und Rigidität sind Intubation, Relaxation und aktive Kühlung nötig. Für Cyproheptadin fehlt ein sicherer Wirksamkeitsnachweis.

Die Antwortoptionen im Einzelnen

A. Malignes neuroleptisches SyndromFalsch: Das MNS setzt eine Dopaminantagonisten-Exposition voraus, beginnt meist langsamer über Tage und zeigt Rigor und Bradykinese statt Hyperreflexie und Klonus.

B. Anticholinerges SyndromFalsch: Beim anticholinergen Syndrom ist die Haut trocken (kein Schwitzen), die Darmgeräusche sind vermindert, und ein Klonus fehlt typischerweise.

C. Maligne HyperthermieFalsch: Die maligne Hyperthermie wird durch volatile Anästhetika oder Succinylcholin ausgelöst. Beides hat die Patientin nicht erhalten.

D. Serotonin-SyndromRichtig: Serotonerge Kombination (MAO-Hemmer plus SSRI), rascher Beginn sowie auslösbarer Klonus mit Agitation und Schwitzen erfüllen die Hunter-Kriterien.

E. AlkoholentzugsdelirFalsch: Es gibt keinen Hinweis auf Alkoholkonsum. Der zeitliche Zusammenhang mit der Sertralin-Einnahme und der Klonus sprechen für eine Serotonintoxizität.

Merke

Klonus (auslösbar, spontan oder okulär) ist der wegweisende Befund des Serotonin-Syndroms; das höchste Risiko besteht bei der Kombination eines MAO-Hemmers mit einem SSRI/SNRI.

Aus der Quelle

„The autonomic and mental state changes can be non‐specific while the neuromuscular excitation, especially clonus (including spontaneous, inducible and ocular clonus) is far more indicative of ST and the predominant clinical finding in the Hunter Serotonin Toxicity criteria.“