Schizophrenie
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Ein 26-jähriger Mann mit paranoider Schizophrenie wurde zunächst 8 Wochen mit Risperidon 6 mg/Tag und anschließend 8 Wochen mit Olanzapin 20 mg/Tag behandelt. Die Serumspiegel lagen jeweils im therapeutischen Bereich. Urin-Drogenscreenings waren wiederholt negativ, die Diagnose wurde überprüft, und es bestehen keine relevanten somatischen Begleiterkrankungen. Trotzdem hört er weiterhin kommentierende Stimmen und ist von Verfolgungsideen beherrscht. Kardiale und hämatologische Voruntersuchungen sind unauffällig.
Welches Vorgehen ist laut S3-Leitlinie jetzt am ehesten angezeigt?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: C. Umstellung auf Clozapin als Monotherapie unter regelmäßigen Blutbildkontrollen
Der Patient hat auf zwei Antipsychotika in ausreichender Dosis und Dauer nicht angesprochen; ausreichende Serumspiegel, die Adhärenz und ein fehlender Substanzkonsum sind belegt. Wie von der Leitlinie gefordert, wurden damit die Ursachen einer Pseudoresistenz geprüft. Es liegt eine pharmakologische Behandlungsresistenz vor. Die S3-Leitlinie Schizophrenie (Version 5.0, 2026) sieht in dieser Situation zunächst eine Clozapin-Monotherapie vor; sie erfordert eine Risiko-Nutzen-Abwägung, Aufklärung und die vorgeschriebenen Begleituntersuchungen (vor allem Blutbildkontrollen wegen der Agranulozytosegefahr). Eine Kombination aus zwei Antipsychotika kommt erst infrage, wenn drei Monotherapien einschließlich Clozapin versagt haben oder Clozapin nicht vertragen, kontraindiziert oder abgelehnt wird. Mehr als zwei Antipsychotika sollen nicht kombiniert werden. Bei ausreichendem Serumspiegel soll die Dosis nicht über den Zulassungsbereich hinaus gesteigert werden. Der Wechsel auf ein weiteres Nicht-Clozapin-Antipsychotikum wie ein Haloperidol-Depot löst das Problem nicht; Depotpräparate sind vor allem bei unsicherer Adhärenz sinnvoll, die hier nicht vorliegt.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Kombinationsbehandlung aus Olanzapin und RisperidonFalsch: Eine Kombination aus zwei Antipsychotika ist erst vorgesehen, nachdem auch Clozapin versagt hat oder nicht infrage kommt.
- B. Steigerung von Olanzapin auf 40 mg/Tag (über den Zulassungsbereich hinaus)Falsch: Bei ausreichendem Serumspiegel soll die Dosis nicht über den Zulassungsbereich hinaus gesteigert werden.
- C. Umstellung auf Clozapin als Monotherapie unter regelmäßigen BlutbildkontrollenRichtig: Bei pharmakologischer Behandlungsresistenz soll zunächst Clozapin als Monotherapie angeboten werden, unter den vorgeschriebenen Blutbildkontrollen.
- D. Kombination aus drei verschiedenen AntipsychotikaFalsch: Mehr als zwei Antipsychotika sollen zur Behandlung psychotischer Symptome nicht kombiniert werden.
- E. Umstellung auf ein Haloperidol-DepotFalsch: Ein weiteres Nicht-Clozapin-Antipsychotikum ist bei gesicherter Resistenz unterlegen; ein Depot hilft vor allem bei Adhärenzproblemen, die hier nicht bestehen.
Merke
Bei gesicherter Behandlungsresistenz der Schizophrenie ist Clozapin als Monotherapie der nächste Schritt – vor jeder Kombination von Antipsychotika.
Aus der Quelle
„Bei pharmakologischer Behandlungsresistenz soll zunächst eine Behandlung mit Clozapin in Monotherapie angeboten werden.“