Konvulsiver Status epilepticus
SIP · KPJ · M2 · M3Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Der Notarzt wird zu einem etwa 30-jährigen Mann (geschätzt 80 kg) gerufen, der auf einem Bahnsteig generalisiert tonisch-klonisch krampft. Laut Passanten dauert der Anfall bereits 7 Minuten an. Die Atemwege werden freigemacht, Sauerstoff wird gegeben; Blutzucker kapillär 96 mg/dl. Wegen der heftigen Kloni gelingt es nicht, rasch einen venösen Zugang zu legen.
Welche Maßnahme ist jetzt am besten geeignet?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: C. Midazolam 10 mg intramuskulär
Ein generalisiert tonisch-klonischer Anfall, der länger als 5 Minuten dauert, wird als konvulsiver Status epilepticus behandelt. In der Initialphase (ab Minute 5) sind Benzodiazepine Mittel der Wahl: Midazolam i.m., Lorazepam i.v. oder Diazepam i.v. (Level A). Ohne etablierten venösen Zugang ist intramuskuläres Midazolam laut AES-Leitlinie sogar wirksamer als Lorazepam i.v. – in der RAMPART-Studie wurden bei Erwachsenen 10 mg Midazolam i.m. verwendet. Die Initialtherapie soll als ausreichend hohe Einzeldosis und nicht in mehreren kleinen Portionen gegeben werden. Erst wenn der Anfall nach adäquater Benzodiazepingabe anhält, folgt die zweite Stufe (z. B. Levetiracetam, Valproat oder (Fos-)Phenytoin i.v.); Narkose und Intubation sind der refraktären Phase vorbehalten. Ein Zuwarten erhöht die Therapieresistenz; die Atemdepression unter Benzodiazepinen ist laut Leitlinie seltener als bei unbehandeltem Status.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Levetiracetam als Erstmedikament, sobald ein i.v. Zugang liegtFalsch: Levetiracetam ist ein Medikament der zweiten Stufe nach Benzodiazepinen; zudem fehlt der Zugang, was die Therapie verzögern würde.
- B. Abwarten bis zur 15. Minute, da die meisten Anfälle spontan sistierenFalsch: Ab 5 Minuten Anfallsdauer soll behandelt werden; Abwarten verschlechtert das Ansprechen.
- C. Midazolam 10 mg intramuskulärRichtig: Midazolam i.m. ist ohne venösen Zugang die wirksamste Initialtherapie (Level A).
- D. Phenytoin-Infusion nach Anlage eines intraossären ZugangsFalsch: Phenytoin gehört zur zweiten Therapiestufe nach Versagen der Benzodiazepine.
- E. Sofortige Narkoseeinleitung mit Propofol und IntubationFalsch: Narkose und Intubation sind der refraktären Phase vorbehalten, nicht der Initialtherapie.
Merke
Beim konvulsiven Status epilepticus ohne venösen Zugang ist Midazolam i.m. (Erwachsene 10 mg) die Initialtherapie der Wahl.
Aus der Quelle
„Intramuscular midazolam has superior effectiveness compared to intravenous lorazepam in adults with convulsive status epilepticus without established intravenous access (Level A).“