Status epilepticus
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Ein 58-jähriger Mann (80 kg) mit bekannter Epilepsie krampft seit etwa 12 Minuten generalisiert tonisch-klonisch, als der Notarzt eintrifft. Er erhält 10 mg Midazolam i.m. per Applikator. Bei Ankunft in der Notaufnahme, 10 Minuten später, krampft er weiterhin; über einen inzwischen gelegten Zugang werden 4 mg Lorazepam i.v. gegeben. Auch 5 Minuten danach hält der generalisierte Anfall an. Atemwege und Oxygenierung sind gesichert, der Blutzucker beträgt 96 mg/dl.
Welche Maßnahme ist jetzt am ehesten indiziert?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: D. Levetiracetam i.v. (60 mg/kg KG, hier die Maximaldosis 4.500 mg) über mindestens 10 Minuten
Der Patient hat einen Benzodiazepin-refraktären Status epilepticus: Er hat bereits zwei ausreichend dosierte Benzodiazepingaben (Midazolam 10 mg i.m., Lorazepam 4 mg i.v.) erhalten, ohne dass der Anfall sistiert. Die S2k-Leitlinie sieht eine Wiederholung des Benzodiazepins nur einmalig bzw. bei Unterdosierung vor. In der 2. Therapiestufe sollen i.v. verfügbare Antiepileptika gegeben werden; Mittel der 1. Wahl sind Levetiracetam 60 mg/kg KG (max. 4.500 mg), Valproat 40 mg/kg KG (max. 3.000 mg) oder Fosphenytoin 20 mg/kg KG (max. 1.500 mg), jeweils über > 10 min. Bei 80 kg ergäbe sich rechnerisch 4.800 mg Levetiracetam, es wird also die Maximaldosis von 4.500 mg gegeben. Erst wenn auch diese Stufe versagt (refraktärer Status), sollen Propofol, Midazolam oder Thiopental in anästhetischen Dosen eingesetzt werden. Orale Antiepileptika oder Magnesium haben im konvulsiven Status keinen Platz (Magnesium nur bei Eklampsie).
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Erneute Gabe von 4 mg Lorazepam i.v.Falsch: Nach zwei adäquat dosierten Benzodiazepingaben ist eine weitere Gabe nicht vorgesehen; jetzt folgt die 2. Stufe.
- B. Sofortige Narkoseeinleitung mit Propofol und IntubationFalsch: Die Narkose ist der 3. Stufe (refraktärer Status) vorbehalten, also erst nach einem Versagen der i.v. Antiepileptika.
- C. Carbamazepin 400 mg über eine MagensondeFalsch: Orale Antiepileptika wirken zu langsam und haben in der Statustherapie keinen Platz.
- D. Levetiracetam i.v. (60 mg/kg KG, hier die Maximaldosis 4.500 mg) über mindestens 10 MinutenRichtig: Beim Benzodiazepin-refraktären Status gehört Levetiracetam 60 mg/kg KG (max. 4.500 mg) i.v. zu den Mitteln der 1. Wahl.
- E. Magnesiumsulfat 4 g i.v.Falsch: Magnesium ist bei eklamptischen Anfällen indiziert, nicht beim Status epilepticus einer Epilepsie.
Merke
Persistiert ein Status epilepticus trotz ausreichend dosierter Benzodiazepine, folgen Levetiracetam, Valproat oder Fosphenytoin i.v. – erst danach die Narkose.
Aus der Quelle
„Als Medikamente der 1. Wahl sollen Levetiracetam (LEV, 60 mg/kg, max. 4500 mg über >10 min), Valproat (VPA, 40 mg/kg, max. 3000 mg über >10 min) oder Fosphenytoin (FPHT, 20 mg/kg, max. 1500 mg über >10 min) gegeben werden“