Akuter ischämischer Schlaganfall
SIP · KPJ · M2 · M3Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Ein 74-jähriger Mann wird um 11:20 Uhr an der Stroke Unit aufgenommen. Seine Frau hat um 10:15 Uhr beobachtet, wie er plötzlich nicht mehr sprechen konnte und den rechten Arm nicht mehr hob. Befund: globale Aphasie, brachiofazial betonte Hemiparese rechts (NIHSS 9). Native CT ohne Blutung oder ausgedehnte Frühzeichen; CT-Angiographie ohne Verschluss eines großen Gefäßes. Blutzucker 128 mg/dl, keine Antikoagulation, Thrombozyten 230 G/l. Der Blutdruck beträgt bei Aufnahme 198/112 mmHg; nach Urapidil i.v. liegt er stabil bei 176/98 mmHg.
Welches Vorgehen ist gemäß ESO-Leitlinie jetzt am besten?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: E. Intravenöse Thrombolyse (z. B. Alteplase 0,9 mg/kg) ohne weitere Verzögerung
Der Patient hat einen akuten ischämischen Schlaganfall mit behinderndem Defizit; der Symptombeginn ist beobachtet und liegt bei Aufnahme etwa 65 Minuten zurück, also klar innerhalb des 4,5-Stunden-Fensters. Eine Blutung ist ausgeschlossen. Ein Blutdruck über 185/110 mmHg ist nur dann ein Grund gegen die Lyse, wenn er trotz Behandlung persistierend erhöht bleibt. Wurde er – wie hier mit Urapidil – auf Werte unter 185/110 mmHg gesenkt, empfiehlt die ESO-Leitlinie 2021 ausdrücklich die intravenöse Thrombolyse. Eine weitere Senkung auf unter 140/90 mmHg vor der Lyse ist nicht gefordert und würde nur Zeit kosten („time is brain“). Nach der Lyse sollen innerhalb von 24 Stunden keine Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien zusätzlich gegeben werden. Die ESO empfiehlt zudem die Lyse unabhängig vom Alter über 80 Jahren und bei vorbekannter Hypertonie.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Keine Thrombolyse, da der initiale Blutdruck über 185/110 mmHg lagFalsch: Nur ein trotz Therapie persistierend erhöhter Blutdruck >185/110 mmHg spricht gegen die Lyse; hier wurde er erfolgreich gesenkt.
- B. Blutdruck zuerst auf unter 140/90 mmHg senken, erst dann über eine Lyse entscheidenFalsch: Zielwert vor Lyse ist <185/110 mmHg; eine stärkere Senkung ist nicht erforderlich und verzögert die Therapie.
- C. Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. und Heparin-Perfusor, keine LyseFalsch: Die ESO empfiehlt innerhalb von 24 h nach Lyse keine zusätzlichen Antithrombotika; ASS plus Heparin ersetzt die Lyse nicht.
- D. Abwarten und Kontroll-CT nach 24 Stunden vor jeder spezifischen TherapieFalsch: Abwarten verschenkt das Zeitfenster; die Lyse ist innerhalb von 4,5 h indiziert.
- E. Intravenöse Thrombolyse (z. B. Alteplase 0,9 mg/kg) ohne weitere VerzögerungRichtig: Innerhalb von 4,5 h und nach Senkung des Blutdrucks unter 185/110 mmHg wird die i.v. Thrombolyse empfohlen.
Merke
Ein initial erhöhter Blutdruck >185/110 mmHg ist kein Ausschlussgrund für die Lyse, wenn er vor der Lyse unter diese Grenze gesenkt werden kann.
Aus der Quelle
„[…] with systolic blood pressure >185 mm Hg or diastolic blood pressure >110 mm Hg, which has subsequently been lowered to < 185 and < 110 mm Hg, we recommend intravenous thrombolysis with alteplase.“