Bakterielle Meningitis
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Ein 45-jähriger Mann wird mit seit dem Vortag zunehmenden Kopfschmerzen, Fieber von 39,4 °C und Nackensteifigkeit in die Notaufnahme gebracht. Während der Erstuntersuchung erleidet er einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall, der nach 2 Minuten spontan endet. Im Labor: Leukozyten 19.800/µl, CRP 210 mg/l. Zwei Blutkultursets sind soeben abgenommen worden. Eine Immunsuppression oder kürzliche Auslandsaufenthalte liegen nicht vor.
Welches weitere Vorgehen ist am ehesten richtig?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: A. Sofort Dexamethason 10 mg i.v. sowie Ceftriaxon und Ampicillin i.v., anschließend CCT und – falls kein Hinweis auf erhöhten Hirndruck – Lumbalpunktion
Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis mit einem aktuellen epileptischen Anfall (ebenso bei schwerer Bewusstseinsstörung oder fokalem Defizit) soll laut S2k-Leitlinie vor der Lumbalpunktion ein CCT erfolgen, um einen erhöhten Hirndruck auszuschließen. Diese Verzögerung darf aber die Therapie nicht aufhalten: Unmittelbar nach der Blutentnahme sollen Dexamethason (10 mg i.v.) und Antibiotika gegeben werden. Die Antibiotikatherapie soll möglichst innerhalb von 1 Stunde nach Eintreffen beginnen; eine Verzögerung um mehr als 3 Stunden soll unbedingt vermieden werden. Empirisch erhalten Erwachsene mit ambulant erworbener Meningitis Ceftriaxon (2 × 2 g/Tag) plus Ampicillin (6 × 2 g/Tag); Ampicillin deckt Listerien ab, gegen die Cephalosporine unwirksam sind. Dexamethason wird erstmals unmittelbar vor bzw. mit der ersten Antibiotikagabe verabreicht. Solange eine HSV-Enzephalitis infrage kommt, kann Aciclovir ergänzt werden – aber zusätzlich, nicht stattdessen.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Sofort Dexamethason 10 mg i.v. sowie Ceftriaxon und Ampicillin i.v., anschließend CCT und – falls kein Hinweis auf erhöhten Hirndruck – LumbalpunktionRichtig: Bei nötiger Bildgebung vor LP sofort nach den Blutkulturen Dexamethason und Ceftriaxon plus Ampicillin, dann CCT und LP.
- B. Zunächst CCT und Lumbalpunktion, die Antibiotikatherapie erst nach Vorliegen des Liquorbefundes beginnen, um den Erregernachweis nicht zu gefährdenFalsch: Jede Verzögerung der LP verlangt, dass Antibiotika und Dexamethason vorher gegeben werden; der Erregernachweis gelingt meist über Blutkulturen und Liquor trotzdem.
- C. Sofortige Lumbalpunktion ohne Bildgebung, danach AntibiotikaFalsch: Nach einem aktuellen epileptischen Anfall soll vor der LP ein CCT erfolgen, um einen erhöhten Hirndruck auszuschließen.
- D. Ceftriaxon-Monotherapie i.v.; Dexamethason erst nach Nachweis von Pneumokokken im LiquorFalsch: Ohne Ampicillin fehlt die Listerienabdeckung; Dexamethason wird vor bzw. mit der ersten Antibiotikagabe begonnen, nicht erst nach dem Erregernachweis.
- E. Nur Aciclovir i.v., bis eine Herpes-Enzephalitis im MRT ausgeschlossen istFalsch: Aciclovir ist allenfalls zusätzlich sinnvoll; die bakterielle Meningitis muss sofort antibiotisch behandelt werden.
Merke
Muss die Lumbalpunktion wegen eines CCT verschoben werden, gibt man direkt nach den Blutkulturen Dexamethason und Ceftriaxon plus Ampicillin.
Aus der Quelle
„In jedem Fall einer Verzögerung der Lumbalpunktion, z. B. aufgrund der Notwendigkeit, vor Punktion eine CCT durchzuführen, sollen bereits unmittelbar nach der Blutentnahme Dexamethason und Antibiotika appliziert werden.“