Lungenembolie – Hochrisiko-LE
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Eine 52-jährige Frau wird nach einem 11-stündigen Langstreckenflug mit plötzlich aufgetretener Luftnot und kurzer Synkope in die Notaufnahme gebracht. RR 78/50 mmHg trotz Gabe von 1000 ml Vollelektrolytlösung, Herzfrequenz 128/min, SpO₂ 86 % unter 6 l O₂/min, kalte marmorierte Extremitäten, Laktat 4,1 mmol/l. Die rechte Wade ist geschwollen. Die bettseitige Echokardiographie zeigt einen deutlich dilatierten, hypokinetischen rechten Ventrikel; die sofort durchgeführte CT-Pulmonalisangiographie bestätigt beidseitige zentrale Lungenembolien. Unfraktioniertes Heparin wurde als gewichtsadaptierter Bolus gegeben. Kontraindikationen gegen eine Thrombolyse bestehen nicht.
Welche Maßnahme ist als nächste am ehesten indiziert?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: E. Systemische Thrombolyse (z. B. mit Alteplase)
Die Patientin hat eine Hochrisiko-Lungenembolie: Ein systolischer Blutdruck < 90 mmHg trotz ausreichender Volumengabe mit Zeichen der Endorganminderperfusion (Laktat, marmorierte Haut) entspricht einem obstruktiven Schock im Sinne der hämodynamischen Instabilität (ESC 2019). Die Diagnose ist durch CTPA und rechtsventrikuläre Dysfunktion gesichert, die Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin samt Bolus ist bereits eingeleitet. Für die Hochrisiko-LE wird die systemische Thrombolyse empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B). Die chirurgische Embolektomie bzw. eine kathetergesteuerte Therapie sind Alternativen, wenn die Thrombolyse kontraindiziert ist oder versagt hat. Eine orale Antikoagulation ist der Therapie stabiler Patienten vorbehalten; ein Cava-Filter ist nur bei absoluter Kontraindikation gegen Antikoagulation oder Rezidiv trotz adäquater Antikoagulation zu erwägen. Weitere Diagnostik würde die lebensrettende Therapie verzögern.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Umstellung auf Rivaroxaban p. o. und Überwachung auf der NormalstationFalsch: Eine orale Antikoagulation ist bei hämodynamisch stabilen Patienten mit niedrigem/intermediärem Risiko angemessen, nicht im obstruktiven Schock.
- B. Implantation eines Vena-cava-inferior-FiltersFalsch: Cava-Filter sind bei absoluter Kontraindikation gegen Antikoagulation oder Rezidiv-LE trotz adäquater Antikoagulation zu erwägen – beides liegt nicht vor.
- C. Ventilations-Perfusions-Szintigraphie zur DiagnosesicherungFalsch: Die Diagnose ist durch CTPA gesichert; eine weitere Bildgebung verzögert die dringend nötige Reperfusion.
- D. Chirurgische pulmonale Embolektomie als primäre TherapieFalsch: Die chirurgische Embolektomie wird bei Hochrisiko-LE empfohlen, wenn eine Thrombolyse kontraindiziert oder fehlgeschlagen ist – hier ist die Lyse möglich.
- E. Systemische Thrombolyse (z. B. mit Alteplase)Richtig: Bei Hochrisiko-LE (obstruktiver Schock) ist die systemische Thrombolyse zusätzlich zur UFH-Antikoagulation die empfohlene Reperfusionstherapie.
Merke
Hochrisiko-Lungenembolie (Schock, anhaltende Hypotonie, Reanimation) → UFH-Bolus und systemische Thrombolyse; Embolektomie/Kathetertherapie nur bei Kontraindikation oder Lyseversagen.
Aus der Quelle
„Systemic thrombolytic therapy is recommended for high-risk PE.“