Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Ein 64-jähriger Mann mit ischämischer Kardiomyopathie stellt sich zur Verlaufskontrolle in der kardiologischen Ambulanz vor. Er berichtet über Luftnot beim Steigen von einer Etage (NYHA-Klasse II–III). Seit 6 Monaten nimmt er Ramipril 10 mg/d, Bisoprolol 10 mg/d und Spironolacton 25 mg/d ein; die Dosen werden gut vertragen. Keine peripheren Ödeme, Lunge auskultatorisch frei. RR 118/72 mmHg, Herzfrequenz 62/min, Sinusrhythmus. Echokardiographisch LVEF 30 %. Labor: Kreatinin 1,2 mg/dl (eGFR 62 ml/min/1,73 m²), Kalium 4,6 mmol/l, HbA1c 5,6 %.
Welche Ergänzung der Medikation ist zur Verbesserung der Prognose am ehesten angezeigt?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: D. Dapagliflozin 10 mg/d
Der Patient hat eine symptomatische HFrEF (LVEF 30 %, NYHA II–III) unter ACE-Hemmer, Betablocker und MRA. Die NVL Chronische Herzinsuffizienz (Version 4.0, 2023) nennt vier prognoseverbessernde Substanzklassen: RAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer/ARB/ARNI), Betablocker, Mineralokortikoidrezeptorantagonisten und SGLT2-Inhibitoren. Für alle vier sind Effekte auf Gesamtsterblichkeit und Krankenhauseinweisungen belegt; bei symptomatischen Patienten empfiehlt die Leitliniengruppe den Einsatz aller vier Klassen, sofern verträglich. Es fehlt hier also der SGLT2-Inhibitor (Dapagliflozin oder Empagliflozin) – unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus. Nierenfunktion (eGFR 62) und Kalium (4,6 mmol/l) erlauben den Beginn. Ivabradin kommt laut Stufenschema erst bei Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz ≥ 75/min trotz maximal tolerierter Betablockerdosis in Betracht; Digitalis ist eine nachrangige Option bei weiterhin NYHA ≥ III. Diuretika lindern Stauungssymptome, verbessern aber nicht die Prognose.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. DigoxinFalsch: Digitoxin/Digoxin ist im NVL-Stufenschema nur eine offene „kann“-Option bei weiterhin NYHA ≥ III und keine der vier prognoseverbessernden Substanzklassen.
- B. IvabradinFalsch: Ivabradin setzt Sinusrhythmus und eine Herzfrequenz ≥ 75/min trotz maximal tolerierter Betablockerdosis voraus; hier liegt die Frequenz bei 62/min.
- C. VerapamilFalsch: Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) wirken negativ inotrop und gelten bei Herzinsuffizienz als potenziell problematische Medikamente.
- D. Dapagliflozin 10 mg/dRichtig: SGLT2-Inhibitoren sind die vierte prognoseverbessernde Substanzklasse bei HFrEF und werden auch Patienten ohne Diabetes empfohlen.
- E. Torasemid 10 mg/dFalsch: Schleifendiuretika sind bei Volumenbelastung zur Symptomlinderung indiziert; der Patient ist nicht gestaut, und ein Prognosevorteil ist nicht belegt.
Merke
Bei symptomatischer HFrEF gehören ACE-Hemmer/ARB/ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor als „vier Säulen“ zur prognoseverbessernden Therapie.
Aus der Quelle
„Bei Patient*innen, die bereits wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten sowie bei symptomatischen Patient*innen ohne vorangegangene Hospitalisierung empfiehlt die Leitliniengruppe den Einsatz aller vier prognoseverbessernden Substanzklassen“