Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Eine 71-jährige Frau erhält nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese eine Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem Heparin s.c. Präoperativ lag die Thrombozytenzahl bei 245 G/l. Am 8. postoperativen Tag beträgt sie 88 G/l; gleichzeitig wird sonographisch eine neu aufgetretene tiefe Beinvenenthrombose links festgestellt. Es bestehen keine Blutungszeichen, andere Ursachen einer Thrombozytopenie sind nicht ersichtlich.
Welches Vorgehen ist am ehesten angezeigt?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: D. Absetzen jeglichen Heparins und therapeutische Antikoagulation mit Argatroban
Die Konstellation spricht für eine heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II: Thrombozytenabfall um rund 64 % (Nadir ≥ 20 G/l), Beginn zwischen Tag 5 und 10 der Heparinexposition, neue Thrombose und keine andere Erklärung. Im 4T-Score ergibt das in allen vier Kategorien je 2 Punkte (8 Punkte, hohe Wahrscheinlichkeit). Die ASH-Leitlinie empfiehlt bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit, Heparin sofort abzusetzen und ohne Abwarten des Labortests eine nicht-heparinhaltige Antikoagulation zu beginnen – wegen der Thrombose in therapeutischer Dosis. Geeignet sind Argatroban, Bivalirudin, Danaparoid, Fondaparinux oder ein DOAC. Vitamin-K-Antagonisten sollen erst nach Erholung der Thrombozyten begonnen werden, da sie initial Protein C senken und so venöse Gangrän begünstigen können. Routinemäßige Thrombozytentransfusionen werden nicht empfohlen.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Umstellung von unfraktioniertem Heparin auf Enoxaparin in therapeutischer DosisFalsch: Niedermolekulare Heparine kreuzreagieren mit HIT-Antikörpern; bei HIT muss jegliches Heparin abgesetzt werden.
- B. Fortführung der Heparingabe bis zum Vorliegen des HIT-AntikörpertestsFalsch: Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird nicht auf den Labortest gewartet; Heparin wird sofort abgesetzt.
- C. Absetzen des Heparins und sofortiger Beginn mit PhenprocoumonFalsch: Vitamin-K-Antagonisten sollen in der akuten HIT erst nach Erholung der Thrombozyten begonnen werden (Gefahr venöser Gangrän durch Protein-C-Abfall).
- D. Absetzen jeglichen Heparins und therapeutische Antikoagulation mit ArgatrobanRichtig: Heparin absetzen und mit einem nicht-heparinhaltigen Antikoagulans wie Argatroban therapeutisch antikoagulieren.
- E. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten und Fortführung der HeparinprophylaxeFalsch: Thrombozytentransfusionen werden ohne Blutung nicht routinemäßig empfohlen, und Heparin muss abgesetzt werden.
Merke
Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer HIT (4T-Score) sofort alle Heparine absetzen und mit einem nicht-heparinhaltigen Antikoagulans (z. B. Argatroban) antikoagulieren – kein Vitamin-K-Antagonist in der Akutphase.
Aus der Quelle
„In patients with suspected HIT and a high-probability 4Ts score, the ASH guideline panel recommends discontinuation of heparin and initiation of a non-heparin anticoagulant“