Leberzirrhose – spontan bakterielle Peritonitis
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Ein 58-jähriger Mann mit bekannter alkoholtoxischer Leberzirrhose wird wegen zunehmenden Aszites, diffuser Bauchschmerzen und einer Temperatur von 38,2 °C aufgenommen. Die diagnostische Aszitespunktion ergibt 480 neutrophile Granulozyten/µl; die Kultur (Blutkulturflaschen) ist angelegt. Serum: Bilirubin 5,1 mg/dl, Kreatinin 1,4 mg/dl, Natrium 131 mmol/l. Eine kalkulierte Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon i.v. wurde begonnen.
Welche weitere Maßnahme ist am ehesten indiziert?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: D. Albumin i.v. 1,5 g/kg KG am Diagnosetag und 1 g/kg KG an Tag 3
Mit über 250 neutrophilen Granulozyten/µl im Aszites ist die Diagnose einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) gestellt; Cephalosporine der 3. Generation sind die kalkulierte Standardtherapie. Die SBP kann auch ohne septischen Schock eine Verschlechterung der Kreislauffunktion mit Leberversagen, hepatischer Enzephalopathie und hepatorenalem Syndrom auslösen; die Krankenhausletalität liegt trotz Infektsanierung bei etwa 20 %. In einer randomisierten Studie senkte die zusätzliche Gabe von Albumin (1,5 g/kg KG bei Diagnose, 1 g/kg KG an Tag 3) die Rate des hepatorenalen Syndroms von 30 % auf 10 % und die Letalität von 29 % auf 10 %. Besonders profitierten Patienten mit Bilirubin ≥ 4 mg/dl oder Kreatinin ≥ 1 mg/dl – beides trifft hier zu. Die EASL-Leitlinie empfiehlt die Albumingabe deshalb bei SBP.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Steigerung der Diuretika (Spironolacton und Furosemid) zur raschen AszitesausschwemmungFalsch: Eine forcierte Diurese verschärft die Hypovolämie und erhöht das Risiko eines akuten Nierenversagens; im Vordergrund steht die Prävention des hepatorenalen Syndroms.
- B. Großvolumige Parazentese von 8 l ohne AlbuminsubstitutionFalsch: Bei Parazentesen > 5 l soll Albumin (8 g/l entferntes Aszitesvolumen) substituiert werden; ohne Volumenersatz droht eine zirkulatorische Dysfunktion – bei SBP zusätzlich gefährlich.
- C. Ibuprofen 3 × 400 mg/d zur Analgesie und FiebersenkungFalsch: NSAR hemmen die renale Prostaglandinsynthese und sollen bei Patienten mit Aszites nicht eingesetzt werden (Risiko eines akuten Nierenversagens).
- D. Albumin i.v. 1,5 g/kg KG am Diagnosetag und 1 g/kg KG an Tag 3Richtig: Albumin 1,5 g/kg KG bei Diagnose und 1 g/kg KG an Tag 3 senkt bei SBP das Risiko eines hepatorenalen Syndroms und die Letalität.
- E. Notfallmäßige Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS)Falsch: Ein TIPS ist bei akuter Infektion nicht indiziert; er ist eine Option bei refraktärem Aszites oder Varizenblutung.
Merke
Bei spontan bakterieller Peritonitis gehört neben dem Cephalosporin der 3. Generation Albumin (1,5 g/kg KG an Tag 1, 1 g/kg KG an Tag 3) zur Therapie, um ein hepatorenales Syndrom zu verhindern.
Aus der Quelle
„The administration of albumin (1.5 g/kg at diagnosis and 1 g/kg on day 3) is recommended in patients with SBP(I;1).“