Typ-2-Diabetes – medikamentöse Therapie
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Ein 63-jähriger Mann mit seit 4 Jahren bekanntem Typ-2-Diabetes stellt sich zur Routinekontrolle in der Hausarztpraxis vor. Vor 18 Monaten erlitt er einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt, der mit einem Stent versorgt wurde. Unter Lebensstilmaßnahmen und Metformin 2 × 1000 mg/d beträgt der HbA1c 7,6 % (60 mmol/mol); als individuelles Ziel wurden 6,5–7,5 % vereinbart. eGFR 74 ml/min/1,73 m², keine Herzinsuffizienz. Der Patient wünscht nach Aufklärung eine Therapieerweiterung.
Welche Ergänzung entspricht am ehesten der NVL Typ-2-Diabetes?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: E. Empagliflozin
Der Patient hat einen Typ-2-Diabetes und eine klinisch relevante kardiovaskuläre Erkrankung (Z. n. Myokardinfarkt). Für diese Gruppe zeigten Endpunktstudien und Metaanalysen für SGLT2-Inhibitoren (z. B. Empagliflozin, EMPA-REG OUTCOME) und GLP-1-Rezeptoragonisten eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse sowie der kardiovaskulären und der Gesamtmortalität. Der Therapiealgorithmus der NVL Typ-2-Diabetes (Version 3.0, 2023) sieht deshalb vor, Menschen mit Diabetes und klinisch relevanter kardiovaskulärer Erkrankung eine Kombination aus Metformin und einem SGLT2-Inhibitor oder einem GLP-1-Rezeptoragonisten anzubieten – unabhängig von einer rein HbA1c-orientierten Eskalation. Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Inhibitoren, Acarbose oder Insulin senken zwar den Blutzucker, haben aber keinen vergleichbar belegten Nutzen auf kardiovaskuläre Endpunkte und kommen bei diesem Risikoprofil nicht als bevorzugte Zweitsubstanz infrage.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. GlibenclamidFalsch: Sulfonylharnstoffe senken den HbA1c, haben aber keinen belegten kardiovaskulären Nutzen und verursachen Hypoglykämien und Gewichtszunahme.
- B. SitagliptinFalsch: DPP-4-Inhibitoren sind kardiovaskulär neutral; bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung werden SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-RA bevorzugt.
- C. Basalinsulin (NPH-Insulin zur Nacht)Falsch: Eine Insulintherapie ist bei moderater HbA1c-Abweichung und ohne Ausschöpfung der oralen/GLP-1-Optionen nicht der nächste Schritt.
- D. AcarboseFalsch: Acarbose hat keinen belegten Nutzen auf kardiovaskuläre Endpunkte und ist wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen wenig gebräuchlich.
- E. EmpagliflozinRichtig: Bei klinisch relevanter kardiovaskulärer Erkrankung soll Metformin mit einem SGLT2-Inhibitor (z. B. Empagliflozin) oder einem GLP-1-RA kombiniert werden.
Merke
Typ-2-Diabetes mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung: Metformin plus SGLT2-Inhibitor oder GLP-1-Rezeptoragonist.
Aus der Quelle
„Entsprechend sieht der Algorithmus vor, dass Menschen mit Diabetes und einer klinisch relevanten kardiovaskulären Erkrankung eine Kombinationstherapie aus Metformin und einem SGLT2-Inhibitor oder einem GLP-1-RA angeboten wird“