Typ-2-Diabetes – Therapie bei Komorbidität
SIP · AllgemeinmedizinSchwierigkeit: leichtZuletzt aktualisiert:
Eine 72-jährige Frau mit seit 9 Jahren bekanntem Typ-2-Diabetes nimmt Metformin 2 × 1000 mg ein. HbA1c 6,8 %. Seit einem Jahr ist eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion bekannt (LVEF 55 %, NT-proBNP erhöht, NYHA II). eGFR 62 ml/min/1,73 m², BMI 29 kg/m².
Welche Anpassung der antihyperglykämischen Therapie empfiehlt die ÖDG-Leitlinie 2026?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: A. Zusätzlich ein SGLT-2-Hemmer (Dapagliflozin oder Empagliflozin) – unabhängig vom HbA1c
Die ÖDG-Leitlinie 2026 betont, dass bei Typ-2-Diabetes Komorbiditäten unabhängig vom HbA1c über die Substanzwahl mitentscheiden. Für Dapagliflozin und Empagliflozin ist bei Herzinsuffizienz – mit reduzierter (HFrEF), leicht reduzierter (HFmrEF) oder erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF; EMPEROR-Preserved, DELIVER) – eine signifikante Reduktion von Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen bzw. kardiovaskulärem Tod belegt. Deshalb sollte bei Herzinsuffizienz unabhängig vom HbA1c ein SGLT-2-Hemmer mit dieser Evidenz eingesetzt werden. Dass das HbA1c-Ziel (< 7 %) erreicht ist, ändert daran nichts. Pioglitazon ist bei Herzinsuffizienz kontraindiziert, weil es Flüssigkeitsretention verursacht. Sulfonylharnstoffe und eine Insulinintensivierung bringen keinen Organschutz, erhöhen aber das Hypoglykämierisiko. Metformin kann bei einer eGFR von 62 ml/min/1,73 m² weitergegeben werden. Auch für Semaglutid und Tirzepatid gibt es Daten bei HFpEF mit Adipositas, die Leitlinienempfehlung für die Herzinsuffizienz nennt jedoch primär die SGLT-2-Hemmer.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Zusätzlich ein SGLT-2-Hemmer (Dapagliflozin oder Empagliflozin) – unabhängig vom HbA1cRichtig. Bei Herzinsuffizienz – egal welcher LVEF – soll unabhängig vom HbA1c ein SGLT-2-Hemmer mit Herzinsuffizienz-Evidenz eingesetzt werden.
- B. Keine Änderung, da das HbA1c-Ziel unter 7 % erreicht istFalsch. Die Komorbidität Herzinsuffizienz ist laut ÖDG unabhängig vom HbA1c eine Indikation für einen SGLT-2-Hemmer.
- C. Zusätzlich PioglitazonFalsch. Herzinsuffizienz ist wegen der Flüssigkeitsretention eine Kontraindikation für Glitazone.
- D. Metformin durch einen Sulfonylharnstoff ersetzenFalsch. Sulfonylharnstoffe haben keinen kardialen Nutzen und erhöhen das Hypoglykämierisiko.
- E. Zusätzlich Basalinsulin mit dem Ziel HbA1c < 6 %Falsch. Eine Blutzuckersenkung ohne Organschutz bei erreichtem Ziel erhöht das Hypoglykämierisiko, besonders im Alter.
Merke
Typ-2-Diabetes plus Herzinsuffizienz (jede LVEF): SGLT-2-Hemmer unabhängig vom HbA1c.
Aus der Quelle
„Bei Herzinsuffizienz (mit erhaltener (HFpEF) oder reduzierter Linksventrikelfunktion (HFmrEF, HFrEF)) sollte unabhängig vom HbA1c ein SGLT-2-Hemmer (Dapagliflozin oder Empagliflozin) eingesetzt werden.“