Divertikulitis
M2Schwierigkeit: mittelZuletzt aktualisiert:
Ein 67-jähriger Mann klagt seit 3 Tagen über zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch. Temperatur 38,4 °C, Blutdruck 135/80 mmHg, Herzfrequenz 92/min. Das Abdomen ist im linken Unterbauch lokal druckschmerzhaft mit umschriebener Abwehrspannung; Zeichen einer generalisierten Peritonitis bestehen nicht. Labor: Leukozyten 15,1/nl, CRP 162 mg/l. Die CT des Abdomens mit Kontrastmittel zeigt eine Sigmadivertikulitis mit einem 5 cm großen, parakolischen Abszess; freie Luft oder freie Flüssigkeit sind nicht nachweisbar.
Welches Vorgehen ist am ehesten angemessen?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: D. Stationäre Aufnahme, Antibiotikatherapie, chirurgische Mitbeurteilung und – bei sicher zugänglicher Lage – interventionelle Abszessdrainage
Der CT-Befund entspricht nach der Classification of Diverticular Disease (CDD) einer komplizierten Divertikulitis Typ 2b: parakolischer oder mesokolischer Abszess über 3 cm (Makroabszess), ohne freie Perforation. Die S3-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis (DGVS/DGAV, 2021) stellt fest, dass Patienten mit Makroabszess stationär antibiotisch behandelt und chirurgisch vorgestellt bzw. mitbeurteilt werden sollen. Eine perkutane Drainage sollte bei größeren, interventionell sicher zugänglichen Abszessen unter engmaschiger Verlaufskontrolle erwogen werden. Eine Notfalloperation innerhalb von 6 Stunden empfiehlt die Leitlinie für die freie Perforation mit Peritonitis (CDD 2c), die hier nicht vorliegt. Der Verzicht auf Antibiotika ist nur bei der unkomplizierten Divertikulitis (CDD 1b) ohne Risikofaktoren eine Option. Mesalazin soll bei akuter Divertikulitis nicht verordnet werden, und eine Koloskopie wird erst nach Abheilung (in der Regel nach 6–8 Wochen) indikationsabhängig durchgeführt.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Ambulante Behandlung ohne Antibiotika unter engmaschiger hausärztlicher KontrolleFalsch: Der Antibiotikaverzicht ist nur bei unkomplizierter Divertikulitis (CDD 1b) ohne Risikoindikatoren möglich, nicht bei Makroabszess.
- B. Notfall-Sigmaresektion innerhalb von 6 StundenFalsch: Die Notfalloperation innerhalb von 6 h ist für die freie Perforation mit Peritonitis (CDD 2c) vorgesehen; hier liegt keine freie Luft vor.
- C. Orale Therapie mit MesalazinFalsch: Mesalazin sollte bei akuter Divertikulitis nicht eingesetzt werden; es fehlt ein Wirksamkeitsnachweis.
- D. Stationäre Aufnahme, Antibiotikatherapie, chirurgische Mitbeurteilung und – bei sicher zugänglicher Lage – interventionelle AbszessdrainageRichtig: Bei CDD 2b soll stationär antibiotisch behandelt und chirurgisch mitbeurteilt werden; größere, sicher zugängliche Abszesse können perkutan drainiert werden.
- E. Sofortige Koloskopie zum KarzinomausschlussFalsch: In der akuten Phase ist eine Koloskopie nicht indiziert; sie wird nach Ausheilung (meist 6–8 Wochen) indikationsabhängig geplant.
Merke
Divertikulitis mit Makroabszess (CDD 2b): stationäre Antibiose, chirurgische Mitbeurteilung, ggf. perkutane Drainage – Notfall-OP nur bei freier Perforation mit Peritonitis.
Aus der Quelle
„Patienten mit akuter Divertikulitis mit Makroabszess (CDD Typ 2b) sollen stationär antibiotisch behandelt werden und chirurgisch vorgestellt/mitbeurteilt werden.“