Akute Cholezystitis
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Eine 54-jährige Frau stellt sich mit seit 18 Stunden bestehenden Schmerzen im rechten Oberbauch, Übelkeit und Fieber (38,6 °C) in der Notaufnahme vor. Das Murphy-Zeichen ist positiv, der Kreislauf stabil. Labor: Leukozyten 14,2/nl, CRP 85 mg/l, Bilirubin gesamt 0,9 mg/dl, alkalische Phosphatase, γ-GT und Lipase im Normbereich. Sonographisch zeigen sich eine dreischichtig verdickte Gallenblasenwand (6 mm), ein Konkrement im Infundibulum und etwas pericholezystische Flüssigkeit; der DHC ist mit 5 mm normal weit. Relevante Vorerkrankungen bestehen nicht.
Welches Vorgehen ist am ehesten indiziert?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: B. Frühe laparoskopische Cholezystektomie während des aktuellen stationären Aufenthalts
Die Patientin hat eine akute kalkulöse Cholezystitis (rechtsseitiger Oberbauchschmerz, Fieber, positives Murphy-Zeichen, Leukozytose, sonographisch Wandverdickung, Infundibulumstein und pericholezystische Flüssigkeit). Hinweise auf eine Choledocholithiasis oder Cholangitis fehlen: Bilirubin und Cholestaseparameter sind normal, der DHC ist nicht erweitert. Die WSES-Leitlinie 2020 empfiehlt bei ausreichender chirurgischer Expertise die frühe laparoskopische Cholezystektomie so bald wie möglich, innerhalb von 7 Tagen nach Aufnahme und innerhalb von 10 Tagen nach Symptombeginn. Sie ist dem Intervallvorgehen überlegen (weniger Komplikationen, kürzere Liegedauer); eine verzögerte Operation nach mehr als 6 Wochen ist nur vorgesehen, wenn eine frühe Operation nicht möglich ist. Die deutsche S3-Leitlinie Gallensteine (2018, inzwischen abgelaufen) nannte als Ziel sogar 24 Stunden nach Aufnahme – entscheidend ist: früh operieren, nicht im Intervall. Eine ERCP ist nur bei Gallengangsteinen bzw. Cholangitis indiziert, eine perkutane Gallenblasendrainage bleibt inoperablen Patienten vorbehalten, und eine Litholyse hat bei der akuten Entzündung keinen Platz.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. Antibiotische Therapie und Intervall-Cholezystektomie nach etwa 6 WochenFalsch: Die Intervall-Cholezystektomie nach 6 Wochen ist laut WSES nur vorgesehen, wenn eine frühe Operation nicht möglich ist; sie ist dem frühen Vorgehen unterlegen.
- B. Frühe laparoskopische Cholezystektomie während des aktuellen stationären AufenthaltsRichtig: Bei operabler Patientin wird die frühe laparoskopische Cholezystektomie so bald wie möglich empfohlen (WSES: innerhalb von 7 Tagen nach Aufnahme und 10 Tagen nach Symptombeginn).
- C. ERCP mit Papillotomie und anschließende BeobachtungFalsch: Eine ERCP ist bei Choledocholithiasis oder Cholangitis indiziert; hier sind Bilirubin, Cholestaseparameter und DHC-Weite normal.
- D. Perkutane transhepatische Cholezystostomie als definitive TherapieFalsch: Die perkutane Gallenblasendrainage ist eine Option für Patienten, die nicht operabel sind, nicht für eine sonst gesunde 54-Jährige.
- E. Orale Litholyse mit UrsodeoxycholsäureFalsch: Eine medikamentöse Litholyse spielt bei der akuten Cholezystitis keine Rolle und würde die notwendige Fokussanierung verzögern.
Merke
Akute Cholezystitis beim operablen Patienten: frühe laparoskopische Cholezystektomie so bald wie möglich (≤ 7 Tage nach Aufnahme, ≤ 10 Tage nach Symptombeginn) – nicht im Intervall.
Aus der Quelle
„In the presence of adequate surgical expertise, we recommend ELC be performed as soon as possible, within 7 days from hospital admission and within 10 days from the onset of symptoms.“
Quellen
- Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg 2020;15:61.
- Gutt C et al. Aktualisierte S3-Leitlinie der DGVS und DGAV zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2018;56:912–966 (AWMF 021-008; Gültigkeit abgelaufen).