Nicht-spezifischer Kreuzschmerz
Allgemeinmedizin · KPJ · M2Schwierigkeit: leichtZuletzt aktualisiert:
Ein 41-jähriger Lagerarbeiter kommt mit seit 4 Tagen bestehenden Kreuzschmerzen in die Ordination. Sie begannen nach dem Heben einer schweren Kiste und strahlen nicht ins Bein aus. Kein Trauma, kein Fieber, kein Gewichtsverlust, keine Tumorerkrankung in der Vorgeschichte, keine Blasen- oder Mastdarmstörung, keine Reithosenanästhesie. Neurologisch unauffällig, Lasègue-Zeichen beidseits negativ. Keine Kontraindikation gegen NSAR. Er bittet „zur Sicherheit“ um eine MRT.
Welches Vorgehen ist am ehesten angemessen?
Lösung und Erklärung
Richtige Antwort: B. Keine Bildgebung; Beruhigung, Rat zur körperlichen Aktivität und gegebenenfalls ein NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis für kurze Zeit
Es fehlen Warnhinweise (Red Flags) auf eine spezifische Ursache wie Fraktur, Infektion, Tumor, Cauda-equina-Syndrom oder ein radikuläres Defizit. Es liegt daher ein akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerz vor. NICE NG59 empfiehlt, in der Primärversorgung keine routinemäßige Bildgebung durchzuführen, weil sie das Management nicht verändert und Befunde ohne klinische Relevanz zu Verunsicherung und Überdiagnostik führen können. Bei gutem erwarteten Verlauf sind Beruhigung, der Rat, aktiv zu bleiben, und Anleitung zum Selbstmanagement angemessen. Medikamentös kann ein orales NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzestmöglichen Zeitraum erwogen werden, unter Berücksichtigung gastrointestinaler, renaler und kardiovaskulärer Risiken. Paracetamol allein soll nicht angeboten werden. Opioide sind beim akuten Kreuzschmerz nicht routinemäßig indiziert und kommen allenfalls als schwache Opioide in Betracht, wenn NSAR kontraindiziert oder unwirksam sind. Bildgebung ist bei Red Flags oder dann angezeigt, wenn das Ergebnis die Therapie verändern würde.
Die Antwortoptionen im Einzelnen
- A. MRT der Lendenwirbelsäule zum Ausschluss eines BandscheibenvorfallsFalsch: Ohne Red Flags ändert eine MRT das Vorgehen nicht. NICE rät in der Primärversorgung von routinemäßiger Bildgebung ab.
- B. Keine Bildgebung; Beruhigung, Rat zur körperlichen Aktivität und gegebenenfalls ein NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis für kurze ZeitRichtig: Angemessen sind keine Bildgebung, Beruhigung, aktiv bleiben und bei Bedarf ein NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis für kurze Zeit.
- C. Röntgen der Lendenwirbelsäule in 2 EbenenFalsch: Auch ein Röntgen ist ohne Red Flags nicht indiziert und bedeutet unnötige Strahlenbelastung.
- D. Strikte Bettruhe für eine Woche und Paracetamol als MonotherapieFalsch: Bettruhe verzögert die Genesung. NICE rät von Paracetamol als Monotherapie bei Kreuzschmerzen ab.
- E. Starkes Opioid (z. B. Oxycodon) für eine rasche SchmerzfreiheitFalsch: Opioide sind beim akuten Kreuzschmerz nicht routinemäßig indiziert, starke Opioide schon gar nicht als erste Wahl.
Merke
Bei akutem Kreuzschmerz ohne Red Flags ist keine Bildgebung nötig: aktiv bleiben und bei Bedarf kurzzeitig ein NSAR.
Aus der Quelle
„Do not routinely offer imaging in a non-specialist setting for people with low back pain with or without sciatica.“